E34.4 Konstitutsiyaviy bo'yli bo'y. Endokrinologiya Qizlarda konstitutsiyaviy bo'ylilik

Miya shishining relapslari (tasdiqlovchi ma'lumotlar mavjud emas va hozirda ular bunga unchalik ahamiyat bermaydilar).

Leykemiya (kimyoterapiya yoki radiatsiya terapiyasidan o'tayotgan bolalarda kuzatilgan; uning kuchayishi aniq emas. Terapiya, -i; yaxshi. 1. Klinik tibbiyotning ichki kasalliklarning rivojlanish sabablari va mexanizmlarini o'rganish, ularni tashxislash, davolash va oldini olish bilan shug'ullanadigan bo'limi. Yunon tilidan. terapiya - davolash. 2. Dekabrning jami. jarrohlik aralashuvisiz kasalliklarni davolashning konservativ usullari. Davolash usullari: dorilar (farmakoterapiya), shu jumladan antibakterial (kimyoterapiya, antibiotik terapiyasi) va gormonal (gormon terapiyasi) vositalari; sarum va vaktsinalar (vaktsina va seroterapiya)

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip20" id="jqeasytooltip20" title=" (!LANG: Terapiya">терапия!} GH allaqachon bunday hollarda leykemiya rivojlanish xavfi yuqori).

Metastazlar va o'smalarning rivojlanishi (yaqinda GH bilan davolangan bolalarda metastaz va saraton rivojlanishining uzoq muddatli xavfining biroz oshishi tasvirlangan; bu ma'lumotlar tasdiqlanishi kerak va ularning klinik ahamiyati noaniqligicha qolmoqda).

47. Idiopatik nevus kasalligi bo'lgan bolalarni (ya'ni, GH etishmovchiligi bo'lmasa) o'sish gormoni bilan davolashim kerakmi?

FDA yaqinda idyopatik qisqa bo'yli va yakuniy o'sishi bashorat qilinadigan bolalarda balg'am gormonidan foydalanishni tasdiqladi.< 160 см у мальчиков и < 150 см у дево­чек. Однако целесообразность такого лечения в отсутствие нарушений секреции ГР оспаривается многими детскими эндокринологами. Результаты кратковременных исследований, включавших небольшие группы детей, свидетельствуют об увеличе­нии скорости роста при лечении ГР в таких случаях. Там же, где детей наблюдали до достижения окончательного роста, были получены противоречивые результаты. Од­нако большинство исследователей подчеркивают незначительное увеличение окон­чательного роста, которого можно добиться, к тому же, ценой значительных финан­совых затрат. Таким образом, применять ГР у таких детей можно лишь после деталь­ного обсуждения с ребенком, членами его семьи я опытным детским эндокриноло­гом, хорошо знающим больного.

48. Glyukokortikoidlar ko'p bo'lgan va ekzogen semirib ketgan bolalarda o'sish dinamikasi qanday farqlanadi?

Yatrogen (ko'pincha) va endogen (kamdan-kam) glyukokortikoidlarning ko'pligi bilan bolalarning o'sishi sekinlashadi. Bu glyukokortikoidlarning metabolizmga bevosita ta'siri - parchalanish va lipolizni rag'batlantirish va kollagen sintezini inhibe qilish bilan bog'liq. shuningdek, gipofiz bezi tomonidan GH ning impulsli sekretsiyasini va maqsadli to'qimalar tomonidan IGF-1 ishlab chiqarishni bostiradi. Bularning barchasi ko'pincha bolalarning qisqa bo'lishiga olib keladi. Bundan tashqari, bu bolalarda vazn-bo'y nisbati ortib boradi va rivojlanadi ожирение!}. Boshqa tomondan, ekzogen semizlik bilan o'sish tezlashadi va bunday bolalar odatda tengdoshlariga qaraganda balandroq bo'ladi.

49. Bolalikda o'sishning tezlashishi qanday holatlar bilan tavsiflanadi?

Bolalikning haddan tashqari o'sishi nisbatan kam sonli sharoitlarda sodir bo'ladi. Bularga oilaviy uzunlik (bolaning oxirgi bo'yi ota-onasining bo'yi taxminan mos kelganda), konstitutsiyaviy bo'ylilik, gormonal kasalliklar va genetik sindromlar kiradi.

50. Konstitutsiyaviy bo‘ylilik nima?

Konstitutsiyaviy balandlikda suyak xronologik jihatdan oldinda, o'sish sur'ati oshadi va jinsiy rivojlanish odatdagidan erta boshlanadi, bunday hollarda kutilayotgan yakuniy o'sish ota-onalarning o'sishiga to'g'ri keladi. Ushbu holatning patogenezida semizlik va irsiyat muhim rol o'ynashi mumkin.

Umumiy holat. "O'sish" va "gigant o'sish" tushunchalarining umumiy qabul qilingan ta'rifi yo'q. Ba'zi mualliflar tomonidan keltirilgan ma'lumotlar ota-onalarning balandligini hisobga olmaydi, bu ba'zi hollarda patologik jarayonning mavjudligi haqidagi savolga aniqlik kiritishda hal qiluvchi ahamiyatga ega. Agar bolaning bo'yi kutilgan o'rtacha balandlikdan (bolaning yoshi va ota-onalarning bo'yi hisobga olingan holda) 1,5-2 standart og'ishlarga ko'p bo'lsa, patologik jarayonni istisno qilish uchun keyingi tekshiruv ko'rsatiladi. Ota-onalar tez-tez bolaning tez o'sishining birinchi sababi sifatida ko'rsatadigan akseleratsiyaning ta'siri ("bola sakrash va chegaralar bilan o'sadi") ortiqcha baholanadi.

Konstitutsiyaviy yuqori o'sish. Bolalarning konstitutsiyaviy o'sishi yuqori bo'lgan oilalarda, ota-onalarning o'zlari o'rtacha balandlikdan yuqori bo'lganidan tashqari, boshqa baland bo'yli qarindoshlar ham bor. Tana uzunligi ko'plab genlar bilan belgilanadi, shuning uchun o'sishni ta'minlaydigan genetik omillarning to'planishi tufayli baland bo'yli ota-onalarning bolalari yanada ko'proq o'sishi ajablanarli emas.

"Tanlash" tushunchasi odamlarga istaksiz qo'llaniladi. Shunga qaramay, sheriklarni tanlash baland bo'yli ayollar tomonidan belgilanadi, deb ishoniladi.

Tug'ilganda bolalar tanasining uzunligi o'rtacha qiymatdan oshadi va taxminan 97 foizga parallel ravishda ishlaydi. O'rtacha qiymatlardan standart og'ishlar sezilarli darajada o'zgarmaydi. Skeletning differentsiatsiyasi normal tebranishlar chegarasida bo'lib, o'sish tezligi kattaroq bo'lganligi sababli, ota-onalarni ma'lum darajada bezovta qiladigan tana uzunligining oshishi, ayniqsa tezlashtirilgan o'sish davrida sodir bo'ladi. Bolalar sog'-salomat. Endokrin kasalliklarni aniqlab bo'lmaydi. Durumning buzilishi tez-tez uchraydi va qizlarda - harakatning qattiqligi tufayli kuchayadigan vosita disharmoniyasi. Jinsiy balog'atga etishishning maksimal tezlashishi davrida (taxminan 12 yoshda) ortostatik disregulyatsiya tez-tez uchraydi. Haddan tashqari o'sish tufayli ko'plab qizlarning farovonligi sezilarli darajada buziladi, bu birinchi navbatda boshqalarning munosabati bilan bog'liq. Balog'atga etishish davridan boshlab bir xil yoshdagi o'g'il bolalar ko'pincha tengdoshlaridan ancha farq qiladi va o'sish fiziologiyasi jihatidan ular 2 yoshga kichikdir. Shunday qilib, 12-13 yoshli o'quvchilar o'rtasida aralash maktab sinflarida o'sish sur'atlarida g'ayrioddiy farqlar paydo bo'ladi. Bunday o'smirlarni kiyinish tobora qiyinlashib bormoqda, chunki o'lchamlar moda. kiyimlar o'rtacha ko'rsatkichlarga qaratilgan. Ba'zida haddan tashqari uzun bo'yli qizlarning psixologik qiyinchiliklari onalari aytganidek kattami yoki yo'qmi degan savol tug'ilishi kerak, chunki ular ko'pincha o'smirlik davridagi qiyinchiliklarni qizlarining xatti-harakatlariga aks ettiradi.

"Taraqqiyotning konstitutsiyaviy tezlashishi" yoki erta normal balog'atga etish. Konstitutsiyaviy rivojlanish kechikishining namoyon bo'lishi (186-betga qarang) hozirda yaxshi ma'lum bo'lsa-da, skeletning differentsiatsiyasi va o'sishining tezlashishi bilan fiziologik tebranishlar doirasida yuzaga keladigan erta rivojlanish deyarli tez-tez sodir bo'lishi mumkinligi kamdan-kam hollarda gumon qilinadi. Bunday holda, balog'atga etish davri erta boshlanadi va o'sish erta tugaydi (erta balog'atga etish bilan farqlash haqida). Bu biroz balandroq, erta etuk bolalar e'tiborga olinmaydi va shifokorga deyarli hech qachon ko'rsatilmaydi, unga faqat bir vaqtning o'zida oilaviy bo'ylilik bilan murojaat qiladi, bu ko'pincha kuzatiladigan oila qisqaligi bilan tashrif buyurish faktini eslatadi. Suyak yoshi uchun prognoz nisbatan yaxshi.

Endokrin kasalliklar va gigantizm. 1. Gipofiz gigantizmi yoki bolalik akromegaliyasi. Bolalikdagi bu juda kam uchraydigan kasallik avtonom yoki haddan tashqari somatotropin-relizing omil (STH-RG), shuningdek, oldingi gipofiz bezining ikkilamchi (yoki birlamchi) eozinofil adenomasi bilan bog'liq. Ko'p hollarda yuqori o'sish akromegaliya belgilari bilan birlashtiriladi. Differentsial diagnostikada ushbu kasallikning kamdan-kam uchraydiganligi sababli, faqat oilada baland bo'yli moyillik bo'lmagan yoki akromegaliyaning aniq belgilari mavjud bo'lgan hollarda hisobga olinishi kerak. Akromegaliya bilan og'rigan yosh bemorlarda diabetning tez-tez rivojlanishi aniqlanmagan. Glyukoza infuzioniga javoban plazmadagi GH darajasi ko'tariladi va (odatdagidek) tushmaydi.

2. Gipertiroidizm. Qalqonsimon bezning giperfunktsiyasi skeletning haddan tashqari o'sishi va tezlashtirilgan differentsiatsiyasi bilan birga bo'lishi mumkin, boshqa alomatlar differentsial tashxisda hal qiluvchi ahamiyatga ega.

3. Pubertas praecox, pseudopubertas praecox. Differensial diagnostikada xarakterli va hal qiluvchi ahamiyatga ega bo'lib, suyak yoshidagi sezilarli o'sish bo'lib, uzunlik o'sishi unchalik kuchli bo'lmagan tezlashishi, jinsiy xususiyatlarning erta paydo bo'lishi va epifiz zonalarining yopilishi, natijada bo'yning qisqarishiga olib keladi.

Xromosoma aberatsiyasi. Klaynfelter sindromi. Uzun bo'yli bo'y faqat balog'atga etishish davrida sezilarli bo'ladi. Tadqiqotda, boshqa hech qanday holatda bo'lgani kabi, kichik va ko'pincha zich moyaklar e'tiborni tortadi.

2. Jinsiy xromosomalarning boshqa anomaliyalari dastlab tana uzunligining ortishi bilan emas, balki kelajakda katta yoshli bemorlarning o'sishi ko'p hollarda oshadi.

Gigantizmga xos klinik sindromlar:

Marfan sindromi. Bu hali aniqlanmagan etiologiyaning biriktiruvchi to'qimalarining (mezoderma) patologiyasi.

Genetika. Avtosomal dominant tip bo'yicha meros; 15% yangi mutatsiyalar qayd etilgan.

Alomatlar. 1. Uzun bo'yli: Marfan sindromi bo'lgan bemorlar odatda nomutanosib uzun bo'yli bo'ladi. Eng baland bemor 7 fut (213 sm) bo'lgan.

2. Yuqori o'sishdan ko'ra muhimroq belgi skeletdagi xarakterli o'zgarishlardir:

A) tana nisbatlarining siljishi - tananing yuqori segmenti uzunligining pastki qismiga nisbati ikkinchisiga siljiydi, ya'ni nisbat kamayadi;

B) uzunlikning uzunligi tomon siljigan quvurli suyaklarning kengligiga nisbati, metakarpal indeks deb ataladigan o'sish. U quyidagicha aniqlanadi: qo'lning rentgenogrammasi bo'yicha uzunlikning II, III, IV va V metakarpal suyaklarning minimal kengligiga nisbati aniqlanadi, bu 4 ta raqamning o'rtacha qiymati hisoblanadi, bu odatda diapazonda bo'ladi. 7 dan 8 gacha; indeks 8,5 dan yuqori bo'lsa, Marfan sindromi mavjudligiga asosli shubha mavjud;

C) araxnodaktiliya, ayniqsa, bilakning distal qismini qoplaganda o'zini namoyon qiladi. Agar bemor bir vaqtning o'zida bosh barmog'ini kichkintoyning terminal falanksining yoniga qo'yishi mumkin bo'lsa, Marfan sindromi mavjudligiga shubha bor;

D) skolioz, voronka ko'krak, tovuq ko'krak;

E) linzalarning qo'llab-quvvatlovchi apparati etishmovchiligi, uning titrashi, subluksatsiyasi yoki shiddatli miyopi bilan sharsimon linzalari; retinal dekolmaning yuqori xavfi;

E) boshqa mezenxima belgilari: bo'g'imlarning gipertenziyasi, aorta etishmovchiligi. Dissektsiya qiluvchi aorta anevrizmasi mumkin. Amfizem va spontan pnevmotoraks qo'shimcha ravishda Marfan sindromining mavjudligini ko'rsatadi.

Differentsial diagnostika. Gomosistinuriya, birinchi navbatda, oftalmik alomatlarda Marfan sindromiga o'xshab qolishi mumkin, ammo bu erda biz fenotipik jihatdan butunlay o'xshash kasalliklar haqida gapira olmaymiz. Muhim differentsial diagnostika qiymati homosisteinning siydik bilan chiqarilishini aniqlashdir.

Davolash. Juda yuqori kutilgan o'sish yoki umurtqa pog'onasidagi o'zgarishlar bilan estrogenlar bilan davolash, o'g'il bolalarda esa testosteron bilan davolash ko'rsatiladi.

Prognoz jiddiy ravishda yurak-qon tomir belgilariga bog'liq.

Adabiyot. Agar Marfan sindromi shubha qilingan bo'lsa, McKushik tomonidan taqdim etilgan keng qamrovli ma'lumotlarni o'rganish tavsiya etiladi. Kasallikning o'chirilgan shakllari mavjudligi taxmin qilingan taqdirda, uning monografiyasisiz buni amalga oshirish mumkin emas.

Sotos sindromi. Progressiv bo'lmagan miya simptomlari va kraniofasiyal belgilarning umumiy ko'rinishlari mavjudligi bilan yuqori o'sish. Uzunlikning tezlashtirilgan o'sishi, boshning kattalashishi va ko'pincha skeletning farqlanishi tug'ilishdan boshlanadi.

Genetika va patogenezi noma'lum.

Chastotasi past, ammo kasallikning geografik shakli bo'yicha aniq ma'lumotlar yo'qligi sababli u kutilganidan ko'proq bo'lishi mumkin.

Alomatlar. Uzun bo'yli, qisman akromegaloid xususiyatlarga ega makrosefaliya, ko'pincha intellektual rivojlanmagan. Engil hidrosefali va shunga mos ravishda miya qorinchalarining kengayishi (bosim tufayli emas). Ba'zida miya soqchiliklari mavjud. Yuz skeletining odatiy o'zgarishi, engil akromegaloid belgilari bilan birga (GH ishlab chiqarishni ko'paytirmasdan), ko'zlarning antimongoloid pozitsiyasi, shuningdek, gipertelorizm bilan tavsiflanadi. Aksariyat hollarda skeletning kamolotga etishi aniq tezlashadi. Yakuniy o'sish normaning yuqori chegarasida. Nevrologik holatga kelsak, eng aniq harakatlar buziladi.

Differentsial diagnostika. Sotos sindromini uchinchi qorincha gidrosefaliyasida kuzatiladigan erta etilishdan ajratish mumkin, bunda skeletning faqat tezlashtirilgan differentsiatsiyasi jinsiy belgilarning erta paydo bo'lishisiz, faqat gonadotropinlar yoki jinsiy steroid gormonlar darajasini aniqlash asosida sodir bo'ladi. plazma. Biroq, ko'pincha yuz skeletidagi o'zgarishlar juda aniq bo'lib, tashxisni faqat fiziognomiya yordamida amalga oshirish mumkin.

Davolash. Qoida tariqasida, CSF bosimi oshmaydi. Yakuniy o'sish normaning yuqori chegarasidan oshmaganligi sababli, gormon terapiyasiga ehtiyoj qolmaydi.

Prognoz. Bemorlarning keyingi rivojlanishi haqida ma'lumot yo'q. Umumiy fikrga ko'ra, miyadagi o'zgarishlar rivojlanmaydi.

Qizlarda konstitutsiyaviy gigantizmni davolash. Harakat mexanizmi. 1962 va 1963 yillarda Whitelau va boshqalar estrogenlar bilan baland bo'yni muvaffaqiyatli davolash haqida xabar berishdi. Bu usul dastlab faqat prepubertal davrda qizlarni davolash uchun joriy etilgan. Ayni paytda, u balog'at yoshi boshlanganidan keyin muvaffaqiyatli qo'llanilishi mumkinligi ko'rsatilgan. Estrogenlarning o'sishga ta'sirini biron bir pozitsiya bilan izohlab bo'lmaydi. Ikki didaktik pozitsiya mavjud.

Adrenogenital sindrom yoki pubertas parekoksida kutilayotgan yakuniy o'sishning pasayishi estrogenlar tomonidan qo'zg'atilgan balog'atga etishishning erta boshlanishi epifiz zonalarining erta yopilishini anglatadi. Agar bu 2 yil oldin sodir bo'lsa, nazariy jihatdan taxmin qilingan o'sish shu 2 yil ichida sodir bo'lishi mumkin bo'lgan tana uzunligining o'sishi bilan kamayadi, chunki o'sishga ta'sir qiluvchi omillar 2 yil kamroq harakat qiladi.

Estrogenlar skeletning kamolotiga ta'sir qiladi, uzunligi o'sishiga nisbatan kam ta'sir qiladi. Biroq, balog'atga etishish tezlashuvining cho'qqisidan keyin keyingi davolanish bilan estrogenlar ham uzunlik o'sishiga salbiy ta'sir ko'rsatadi. Oxirgi tadqiqotlarga ko'ra, skeletning kamolotini tezlashishi va natijada epifiz o'sish zonalarining erta yopilishi bilan birga estrogenlarni yuborish ham o'sish jarayonining o'ziga salbiy ta'sir ko'rsatishi aniq bo'ladi. Estrogenning yuqori dozalari bilan davolashda somatomedinning plazma darajasi sezilarli darajada kamayadi. Hozirgi vaqtda, bu holda biz estrogenlarning yuqori konsentratsiyasi bilan ushbu gumoral o'sish omilining sekretsiyasini bostirish haqida gapiramiz deb taxmin qilish mumkin.

Birinchi gipotezaga ko'ra, yakuniy o'sishning pasayishi jinsiy rivojlanishning oldingi kursi bilan erishiladi. Ikkinchi gipoteza estrogenlar tomonidan qo'zg'atilgan epifiz zonalarining yopilishini bir vaqtning o'zida tezlashishi bilan somatomedin ta'sirining pasayishi tufayli o'sish jarayonining inhibisyoniga ishora qiladi.

Yetuklik boshlanishini tezlashtirish imkoniyati yo'qolganda, balog'at yoshi boshlanganidan keyin yakuniy o'sish miqdoriga ta'sir qilish mumkinmi yoki yo'qmi, uzoq vaqtdan beri bahsli bo'lib kelgan. Prader, Birich va bizning guruhimiz bu imkoniyatni aniq tasdiqlay olishdi. Whitelau kuzatuvlari va yangi ma'lumotlar o'rtasidagi tafovutni ishlatiladigan estrogenning turli dozalari bilan izohlash mumkin. Whitelau ko'pincha estrogenning yuqori dozalarini ishlatgan - oyiga 30-60 mg estradiol, garchi bu juda zaif estrogen bo'lsa ham, u taxminan estrogen konjugatlariga ta'sir qiladi. Shuning uchun Whitelaw estrogenlarni kuniga 1,5 mg tez-tez sotiladigan estrogen konjugatlariga mos keladigan dozalarda ishlatgan. Balog'at yoshida davolanishni boshlaganida ham yaxshi natijalarga erishgan Birich kuniga besh marta dozani qo'llagan. Birich tomonidan qo'llanilgan dozalar balog'at yoshi boshlanganidan keyin boshqa mualliflar tomonidan muvaffaqiyatli qo'llanilgan ekvivalent dozalarga taxminan mos keladi.

Balog'atga etishdan oldin estrogenlarning nisbatan kichik dozalari bilan davolash imkoniyati aniq belgilangan, ammo jinsiy rivojlanishning sun'iy ravishda erta boshlanishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin bo'lgan psixologik asoratlar uchun javobgarlikni tan olish kerak. Jinsiy balog'atga etishning fiziologik kursi boshlanganidan so'ng, hozirgi vaqtda ko'p hollarda qo'llaniladigan davolash usullariga muvofiq, taxminan besh marta dozani talab qiladi. Psixologik muammolarni kutishning hojati yo'q.

Davolashni amalga oshirish. Bu erda turli xil davolash rejimlarini to'liq tasvirlash niyati yo'q. "Pediatriya bo'yicha qo'llanma" Birich tomonidan qo'llaniladigan metodologiyani taqdim etadi. Bizning guruhimiz balog'atga etishdan oldin kuniga o'rtacha 1,25 mg dozada konjugatsiyalangan estrogenlardan foydalangan, biroq bir necha oydan so'ng bu doz 2-4 barobar ortadi. Davolanishning kechroq boshlanishida, endogen estrogen ishlab chiqarish allaqachon aniq bo'lsa, davolash etinil estradiol (kuniga 0,5 mg) bilan amalga oshiriladi, 20-25 kundan boshlab progestogen va 25-30 (yoki 31) kundan boshlab qo'shiladi. davolashda tanaffus.

1974 yil sentyabr oyida Gamburgda Germaniya pediatrlari jamiyatida konstitutsiyaviy bo'yli bo'yni davolash bo'yicha panel muhokamasida estrogenni intervalgacha davolash (biz qilganimiz kabi) kamroq oqilona deb topildi. Uzluksiz davolash tavsiya etiladi, bu Prader va Birich tomonidan taklif qilingan usulga mos keladi.

Konstitutsiyaviy bo'yni davolash uchun yagona retseptlar yo'qligini aniq ko'rsatish uchun estrogenlarni davolashning taktikasi haqidagi munozara bu erda batafsil muhokama qilinadi. Biroq, Birich tomonidan ko'rsatilgan konjuge estrogenlar bilan davolash sxemasi zamonaviy tushunchalarga to'liq mos keladi.

Davolashning muvaffaqiyati. Kutilgan bilan solishtirganda haqiqiy yakuniy balandlikning o'rtacha qisqarishi 4-7 sm.Bu o'rtacha juda heterojen individual kuzatishlar natijasida olingan. Har bir holatda davolanishning muvaffaqiyatini oldindan aytib bo'lmaydi. Shunga qaramay, Tsyurix ishchi guruhining ma'lumotlari shuni ko'rsatadiki, o'sishni inhibe qilish qanchalik kuchli bo'lsa, fiziologik balog'at yoshi boshlanganidan keyin davolash tezroq boshlanadi. Hozirgi vaqtda, etuklikning birinchi belgilari paydo bo'lgunga qadar, davolanish tavsiya etilmaydi.

Yon ta'siri. Nazariy jihatdan kutilgan oqibatlarga olib keladigan davolanishga hamroh bo'lgan haqiqatan ham doimiy yoki tez-tez kuzatiladigan alomatlarni farqlash kerak. Kuzatilgan yon ta'sirlardan davolanishning boshida ko'ngil aynishi yoki qusish, vazn ortishi (4-6 kg), shuningdek, ko'krak qafasining kuchli pigmentatsiyasi, ayniqsa sintetik estrogenlarni qo'llash bilan qayd etilishi kerak. Davolashni to'xtatgandan so'ng, ko'pincha hayz ko'rishning kechikishi kuzatiladi, ammo kuzatuvlar shuni ko'rsatadiki, bu amenore qisqa muddatli (2 - maksimal 6 oy) mavjud. Vaqtinchalik laktatsiya vaqti-vaqti bilan qayd etiladi.

Ovulyatsiyani inhibe qiluvchi dorilarni qo'llash tajribasiga asoslanib, nazariy jihatdan kutilishi kerak bo'lgan yon ta'sir sifatida trombozga moyillik hali qayd etilmagan. Uzoq muddatli davolanish ovulyatsiya buzilishi bilan tsiklik gipotalamus funktsiyalarini qisman bostirishga olib kelishi mumkinligi haqidagi taxminlar tasdiqlanmagan. Biroq, Wettenhall va Crawford ilgari davolangan bemorlarda normal homiladorlik haqida xabar berishadi. Davolangan qizlarning normal populyatsiyada ko'rinadigan tug'ilish qobiliyati bor-yo'qligini faqat keng statistik ma'lumotlar asosida isbotlash mumkin.

Stilbestrol bilan tahdid qilingan abortni davolash bu tarzda davolangan onaning bolasida bachadon bo'yni yoki qin adenokarsinomasini keltirib chiqarishi mumkin 1: 250. Hozirgacha bo'yni estrogenlar bilan davolash bilan bog'liq o'smalar paydo bo'ldi. kuzatilmagan. Estrogenik faollikka ega, ammo fiziologik emas, stilbestrol homilador ayollarni davolashda qo'llanilmaydi, ularda bunday nojo'ya ta'sirlardan qo'rqish mumkin. Konstitutsiyaviy bo'yni estrogen bilan davolash bilan bog'liq hissiyotlar asossizdir. Shunga qaramay, bunday kuzatuvlar ehtiyotkorlikni talab qiladi.

Xulosa. Konstitutsiyaviy baland bo'yni estrogenlar bilan davolashga munosabat adabiyot bilan tanishish asosida bunga qiziqqan har bir shifokor tomonidan shakllantiriladi. Yuqoridagi munozara ishtirokchilari bir ovozdan bunday davolash klinik sinovlar bosqichida va faqat endokrinologiya va o'sish fiziologiyasi sohasida zarur tajriba va bilimga ega bo'lgan shifokor tomonidan amalga oshirilishi kerak degan fikrni bir ovozdan qabul qilishdi. Davolash dastlab faqat bemorlarni kuzatishni kafolatlaydigan markazlarda amalga oshirilishi kerakligi haqidagi fikrlar ham bir-biriga mos keldi. Davolash uchun turli ko'rsatmalar berilgan. Gamburg guruhi faqat bashorat qilingan balandligi 185 sm va undan yuqori bo'lgan qizlarni qabul qiladi. Norr va Stengik bir xil chegaralarga rioya qilishadi. Birich 181 sm kutilgan balandlikni davolash uchun ko'rsatkich deb hisoblaydi.Prader ma'lum shartlarni hisobga olgan holda davolash 175 sm dan yuqori kutilgan balandlikda ko'rsatilishini ta'kidlaydi.

Ushbu qoidadan istisno biz uchun balog'atga etmagan bolalar skoliozi va aqliy rivojlanishning sezilarli darajada aniq buzilishlari mavjud bo'lgan holatlardir. Shu bilan birga, bolani o'z vaqtida boshdan kechirgan muammolardan himoya qilishni xohlaydigan baland bo'yli onalarning hissiyotlarini hisobga olish kerak. Parijdagi Evropa pediatriya endokrinologlari jamiyatida bo'lib o'tgan munozarada Josso: "Ota-onani davolamang" dedi.

O'g'il bolalarda konstitutsiyaviy gigantizmni davolash. Bunday davolanish masalasi qizlarga qaraganda ancha kam uchraydi. Prader tavsiyasiga ko'ra, testosteron preparatlari bilan parenteral davolash amalga oshiriladi (dastlab 250, keyin oyiga 500-1000 mg). Bu skeletning kamolotini tezlashishiga va taxmin qilingan yakuniy balandlikning o'rtacha 5,4 sm ga pasayishiga olib keladi.Zachmann va Prader ta'kidlaganidek, davolash samaradorligida katta individual farqlar mavjud. Ekzogen jinsiy steroid gormonlar tomonidan gonadotropinlar ishlab chiqarishni inhibe qilishning namoyon bo'lishi moyaklar hajmining aniq pasayishi hisoblanadi. Praderga ko'ra, davolanishni to'xtatgandan keyin 12-18 oy ichida normalizatsiya sodir bo'ladi.

Ayollar jurnali www.

430 13-bob Neyroendokrin kasalliklar

o'sish gormoni va IGF-1, OGTT fonida o'sish gormoni darajasi

2 ng / ml dan ortiq, gipofiz adenomasining MRI yoki KT belgilari.

Sotos sindromi (miya gigantizmi) bilan og'rigan yangi tug'ilgan chaqaloqlar tana vazni va uzunligining oshishi, peshonaning bo'rtib ketishi, dolikosefaliya, makrosefaliya, baland gotik tanglay, palpebral yoriqlarning antimongoloid joylashuvi bilan gipertelorizm va prognatiya bilan tavsiflanadi. Bunday bolalarda aqliy zaiflik, harakatlarni muvofiqlashtirishning buzilishi kuzatiladi. Teri va

yumshoq to'qimalar biroz qalinlashgan. Yoshi bilan tananing balandligi oshadi

chivaetsya, ammo balog'atga etish odatda erta sodir bo'ladi, buning natijasida quvurli suyaklarning epifizlari yopiladi. Shuning uchun bemorlarning ko'pchiligi birgalikda

kattalardagi tosa normal o'sishga ega.

Beckwith-Wiedemann sindromining klinik ko'rinishi sindromning boshqa qabul qilingan nomi - EMG sindromi (omfalotsele, makroglossiya, gigantizm - ingliz tilidan) bilan yaxshi aks ettirilgan. Exomphalos, Makroglossia, Gigantizm). Darhaqiqat, Beckwith-Wiedemann sindromi bo'lgan yangi tug'ilgan chaqaloq katta hajmga ega, omfalotsel, makroglossiya, buyraklarning medullar qatlamining giperplaziyasi, giperplaziya.

oshqozon osti bezining zia orol hujayralari, ko'pincha sabab bo'ladi

gipoglikemiya rivojlanishi.

Marfan sindromi yoki Marfanga o'xshash sindromli bemorlarning paydo bo'lishi (homosistinuriya, MEN 2b sindromi,

konjenital kontraktura araxnodaktiliya), birinchi navbatda

tananing yuqori segmentining (o'tirish balandligi) pastki qismga nisbatan pasayishi, qo'llarning tana uzunligi va araxnodaktiliyaning ortiqcha bo'lishi tufayli.

MEN 2b sindromining klinik ko'rinishi uchun "Sin-

2-toifa ko'p endokrin neoplaziyaning yadrosi.

Klaynfelter sindromining klinik ko'rinishi, bo'limga qarang

"Jinsiy rivojlanishning kechikishi sindromi".

Bundan tashqari, yuqori o'sish xavfi ortishi bilan bog'liq

ba'zi kasalliklar va kasalliklarning rivojlanishi: idiopatik skolyoz va boshqa duruş buzilishlari, varikosel, spontan pnevmotoraks, depressiya, osteoporoz va boshqalar.

Etiologiya

Konstitutsiyaviy balandlik.

Endokrin kasalliklar.

Homiladorlik davrida onada GDM yoki dekompensatsiyalangan diabet.

Gipofiz o'sish gormoni (gipofiz gigantizmi) va o'sish gormoni gipersekresiyasining boshqa sabablari.

PPS sindromi.

tirotoksikoz sindromi.

Ekzogen-konstitutsiyaviy semizlik.

Gipogonadizm sindromi.

Irsiy sindromlar, shu jumladan somatotropinoma

gipofiz bezi.

MEN 1 sindromi (Vermer sindromi).

MakKun-Olbrayt sindromi.

Karni sindromi.

Oilaviy akromegaliya.

Uzun bo'yli bo'lishi bilan ajralib turadigan irsiy sindromlar.

Sotos sindromi (miya gigantizmi).

Uiver-Smit sindromi.

Beckwith-Wiedemann sindromi.

Simpson-Golabi-Bemel sindromi.

Marfan sindromi.

Sindrom MEN 2b.

Gomosistinuriya.

Konjenital kontraktura araxnodaktiliya (Beals sindromi).

Fragile X sindromi (Martin-Bell sindromi).

ACTH ga qarshilik sindromlari.

Oilaviy glyukokortikoid etishmovchiligi 1-turi.

"3A" sindromi (Allgrove sindromi).

Androgenlarga / estrogenlarga qarshilik sindromlari va aromataza etishmovchiligi (moyaklarning feminizatsiya sindromi va boshqalar).

Tug'ma umumiy lipodistrofiya (lipoatro-

jismoniy qandli diabet, Seip-Laurens sindromi, Berardinelli-Seip sindromi).

I turdagi neyrofibromatoz (Recklinghauzen kasalligi).

Klaynfelter sindromi.

XYY sindromi ("qamoqxona basketbol jamoasi" sindromi)

Diagnostika

Yangi tug'ilgan chaqaloqdagi ortiqcha tana uzunligi bilan, u bo'lishi kerak

o'z navbatida onada DM ni qidiradi. Onada qandli diabet bo'lmasa

tug'ma kasalliklarni istisno qilish kerak, birinchi navbatda,

qizil Sotos va Beckuit-Wiedemann sindromlari.

Diagnostika algoritmi

Bolalikda baland bo'yli diagnostika rasmda keltirilgan algoritmga muvofiq amalga oshiriladi. 13-1.

Quyidagilarni bilib olishingizga ishonch hosil qiling: ota-onalar va opa-singillarning o'sishi; tug'ilishdagi bo'y va vazn; umr bo'yi o'sish sur'ati.

Jismoniy tekshiruv

Jismoniy tekshiruv paytida:

bo'yni, o'sish tezligini, tana vaznini o'lchash;

disembriogenez stigmalarining mavjudligini baholash (tug'ma xususiyatlar maxillofasiyal mintaqa, aurikullar va boshqalar);

intellektual rivojlanish;

432 13-bob Neyroendokrin kasalliklar

Guruch. 13-1. diagnostika algoritmi.

jinsiy rivojlanish;

tananing yuqori qismi uzunligining pastki qismiga nisbati;

qo'l kengligining tana uzunligiga nisbati.

Laboratoriya va instrumental tadqiqotlar

O'z ichiga oladi:

karyotipni aniqlash;

gormonal qon testi(IGF-1, TSH);

suyak yoshini baholash;

taxminiy yakuniy o'sishni hisoblash;

homosistein uchun siydik tahlili;

molekulyar genetik tadqiqot.

Jadvalda. 13-6 diagnostikaning asosiy tamoyillari ko'rsatilgan

baland bo'yli bo'lishga olib keladigan asosiy kasalliklar.

13-6-jadval. Uzun bo'yni keltirib chiqaradigan asosiy kasalliklarga tashxis qo'yish tamoyillari

	tadqiqot,
Kasallik	ruxsat berish	Natija
	tashxisni tasdiqlang
Somatotropinoma	O'sish gormoni darajasi	Orqa fonda o'sish gormoni darajasi
gipofiz bezi	OGTT, MRI/KT fonida	OGTT >2 ng/ml, MRI yoki KT
	gipofiz bezi	gipofiz adenomasining belgilari
	Kariotip ta'rifi	Qo'shimchani aniqlash
Klaynfelter		Erkaklarda X xromosomalari
XYY sindromi	Kariotip ta'rifi	Qo'shimchani aniqlash
		Erkaklarda Y xromosomalari
Gomosistinuriya	Homosistein uchun siydik tahlili	Darajani ko'tarish
		siydikda homosistein

Uzun bo'yli bo'lishga olib keladigan boshqa kasalliklarning diagnostikasi xarakterli klinik ko'rinishga va molekulyar genetik tadqiqotlar natijalariga asoslanadi.

Konstitutsiyaviy bo'yni davolash

Terapiya kutilgan oyna bo'lsa, tegishli deb hisoblanadi

uchdan ortiq standart og'ishning sezilarli o'sishi (shaxslar uchun

Kavkazlar o'g'il bolalar uchun 195 sm va qizlar uchun 180 sm). Farmakoterapiyani buyurish uchun ko'rsatmalar

idyopatik skolyoz va bo'yli bo'y bilan bog'liq psixososyal muammolar.

Uzun bo'yni davolash uchun siz prepubertalni sekinlashtirishingiz mumkin

o'sish, shuning uchun o'z vaqtida balog'atga etish qisqaroq balandlikda boshlanadi yoki prepubertal o'sishni kamaytiradi, boshlanishini tezlashtiradi

balog'atga etish.

Jinsiy gormonlar bilan terapiya balog'atga etishishning boshlanishini tezlashtirishga qaratilgan. Erta davolanish bilan yakuniy o'sishning pasayishi ehtimoli ortadi. Terapiyani buyurish uchun eng maqbul vaqt - bu prepubertal davr

434 13-bob Neyroendokrin kasalliklar

davr (qizlarda suyak yoshi - 10, o'g'il bolalarda - 12,5 yil).

Balog'at yoshidan keyin terapiya endi unchalik samarali emas.

faol. 14 yoshdan oshgan suyak yoshida jinsiy gormonlar qo'llanilishi yakuniy balandlikning oshishiga olib kelishi mumkin.

Konstitutsiyaviy baland bo'yni somatostatin analoglari va o'sish gormoni retseptorlari antagonistlari bilan davolash hali klinik amaliyotda keng qo'llanilmaydi.

Qizlarni davolash

Konstitutsiyaviy bo'yli qizlar buyuriladi

Etinilestradiol ichkarida kuniga 1 marta 0,15-0,3 mg. Zarur bo'lganda, agar bemor preparatni yaxshi qabul qilsa, etinilestradiolning dozasi kuniga 0,5 mg gacha oshirilishi mumkin. con-dan foydalanish

jugated estrogenlar (7,5-10 mg / kun) ham juda samarali

samarali. Agar bachadondan qon ketish bo'lsa, jinsiy gormonlar preparatlarini tsiklik yuborish ko'rsatiladi, didrogesteron estrogenlarga og'iz orqali qo'shiladi, hayz ko'rishning 16-25-kunlarigacha kuniga 2 marta 10 mg yoki noretisteron, og'iz orqali kuniga 1 marta 5 mg. hayz davrining 16-25-kunlari. Davolash epifizlar yopilguncha davom ettirilishi kerak, aks holda

estrogen olib tashlanganidan keyin o'sishning davom etishi mumkin.

Yomon bardoshlik bilan etinil estradiolni estradiol valerat bilan almashtirish mumkin (doza asta-sekin kuniga 2 dan 6 mg gacha oshiriladi).

O'g'il bolalar uchun davolash

Amalda, o'g'il bolalarni testosteron preparatlari bilan davolash zarurati juda kam uchraydi.

Testosteron (esterlar aralashmasi) mushak ichiga 250 mg dan kuniga 1 marta

hafta yoki 500 mg dan 2 haftada 1 marta 6-12 oy davomida.

Boshqa kasalliklarda baland bo'yni davolash

Jinsiy gormonlar sintez paytida o'sishni cheklash uchun ishlatiladi.

Drom Marfan.

Beckwith-Wiedemann va Sotos sindromlarida, simptomatik

matik davolash.

Gipofiz o'sish gormonini davolash - "Akromegaliya va gipofiz gigantizmi" ga qarang.

MEN 2b sindromini davolash - "2-toifa ko'p endokrin neoplaziya sindromi" ga qarang.

Klaynfelter sindromini davolash - "Jinsiy rivojlanishning kechikish sindromi", "Klaynfelter sindromi" (gipergonado-

tropik gipogonadizm).

Ajoyib SINDROM

Tasniflash

Idiopatik o'sish gormoni etishmovchiligi.

Idiopatik o'sish gormoni etishmovchiligi (klassik

Neyrosekretor disfunktsiya (NSD).

Organik kelib chiqishi o'sish gormoni etishmovchiligi: konjenital

berilgan va olingan shakl.

Qisqa bo'yning boshqa sabablari

Idiopatik qisqa bo'yli: oilaviy, oilaviy bo'lmagan.

Xromosoma aberatsiyasi bilan klinik jihatdan aniqlangan sindromlar: Turner, Down, gonadal disgenez.

Xromosoma aberatsiyasiz klinik jihatdan aniqlangan sindromlar: Silver-Russell, Noonan, Recklinghauzen, de Lange,

Uilyams, Bloom, Prader-Villi, Rubinshteyn.

Intrauterin o'sishning kechikishi, tug'ruqdan keyingi qisqa bo'yli, stigma yo'q.

Postnatal bo'shliq bilan intrauterin o'sishning kechikishi

yo'qotish, stigmalar bilan: perinatal infektsiyalar tufayli,

onaning giyohvand moddalarni iste'mol qilish, chekish yoki spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish va boshqalar.

Skelet displaziyasi: axondroplaziya, gipoxondroplaziya, imperfekta osteogenez va boshqalar.

Suyak metabolizmi kasalliklari: mukopolisakkaridoz, mukolipidoz va boshqalar.

Metabolik kasalliklar: glikogenni saqlash kasalligi,

lipidlarni saqlash kasalligi, fenilketonuriya va boshqalar.

Yatrogenik qisqa bo'y.

Diagnostika

"O'sishni o'lchash va uni baholash" ga qarang.

O'sish tanqisligi o'zgaruvchanlikning foizli jadvallari bilan aniqlanadi.

normal o'sadigan chumolilar. Bolaning o'sish egri chizig'ini tahlil qiling

ota-onalarning o'rtacha bo'yi asosida hisoblangan yakuniy o'sish chegaralarini hisobga olgan holda:

O'g'il bola uchun bashorat qilingan yakuniy bo'y = [(otaning bo'yi + onaning bo'yi + 13 sm)/2] ± 10 sm.Qiz bolaning taxminiy yakuniy balandligi =

[(otaning bo'yi + onaning bo'yi - 13 sm)/2] ± 10 sm.

Agar tug'ilishga ko'ra bolaning oxirgi balandligi ekstrapolyatsiya qilingan bo'lsa

suyak yoshini hisobga olgan holda tekshirish vaqtida yuzdan pastroq

chekli o'sish hisoblangan interval chegaralari, u quyidagicha

patologik qisqa bo'y haqida gapiring.

Skeletning mutanosibligini baholash birinchi navbatda muhimdir

qisqa bo'yning sabablari sifatida skelet displaziyasining turli shakllarini istisno qilish. Xususan, "yuqori/pastki segment" koeffitsientini, qo'l oralig'ini hisoblash maqsadga muvofiqdir.

Epifiz o'sish zonalarining ossifikatsiya darajasi mitti diagnostika va yakuniy o'sishni bashorat qilishda muhim mezondir.

Birlamchi o'sish tanqisligida suyaklarning kamolotga yetishi yo yo'q yoki engil kechadi (skelet displazi, mittilikning sindromli shakllari, intrauterin o'sishning kechikishi,

436 13-bob Neyroendokrin kasalliklar

genetik qisqalik). Ikkilamchi o'sish etishmovchiligi uchun,

ayniqsa, gipofiz mittiligi uchun muhim ahamiyatga ega

suyak yoshining xronologik yoshdan kechikishi (> 2 yil).

Bosh suyagining rentgenologik tekshiruvi turk egarining shakli va hajmini va bosh suyagi suyaklarining holatini tasavvur qilish uchun amalga oshirildi. Gipofiz mittiligi bilan turk egari ko'pincha kichik hajmga ega. Kraniofaringiomada turcica selladagi xarakterli o'zgarishlar kuzatiladi: poyaning ingichkalashi va g'ovakligi.

nok, kirishning kengayishi, supra yoki intrasellar o'choqlari

tanishtirishlar. İntrakranial bosimning oshishi bilan barmoqlar taassurotlari kuchayishi, kranial tikuvlarning farqlanishi kuzatiladi.

Da Miyaning KT va MRI idiopatik bemorlarda

gipopituitarizm morfologik va strukturani ochib beradi

Burilish o'zgarishlari: gipofiz bezining gipoplaziyasi, gipofiz sopi yorilishi yoki ingichkalashi, neyrohipofizning ektopiyasi, bo'sh turk egari sindromi. Miyaning CT va MRI intrakranial patologiyaning har qanday shubhasi uchun ko'rsatiladi (volumetrik jarayon).

O'sishning konstitutsiyaviy kechikishi va balog'atga etishish (CGRP) va oilaviy rivojlanish (yoki oddiy variant)

yo'qolgan) normal o'sish variantlari kontseptsiyasiga mos keladi.

Bo'yi past bo'lgan ota-onalarning bolalari, qoida tariqasida, genetik jihatdan dasturlashtirilgan o'sish potentsiali tufayli ota-onalari bilan bir xil darajada past bo'ladi. Tarixi bo'lgan ota-onalarning bolalari

ryh o'sish sekinlashishi va balog'atga etishish, ehtimollik darajasi yuqori

rivojlanishning bu xususiyatini meros qilib oladi.

CIGR bo'lgan bolalar tug'ilishda normal bo'y va vaznga ega, 1-2 yoshgacha normal o'sadi, keyin o'sish tezligi pasayadi.

va o'sish egri chizig'i 3-persentildan bir oz pastroq

va unga parallel. Odatda suyak yoshi

o'sish yoshi, o'sish tezligi - yiliga kamida 5 sm. uchun namunalarda

stimulyatsiya o'sish gormonining sezilarli darajada chiqarilishini aniqlaydi (> 10 ng / ml),

ammo qondagi o'sish gormonining integratsiyalangan kunlik sekretsiyasi kamayadi. Pu-

Bertat normal, ammo suyak yoshi kechikishi bilan kechiktiriladi va suyaklarning kamolotga chiqishi o'g'il bolalarda 11,5-12 yoshga, qizlarda 10,5-11 yoshga etganida sodir bo'ladi. Yakuniy o'sishga erishish vaqti o'z vaqtida o'zgaradi, yakuniy o'sish odatda bo'ladi

normal va gormon terapiyasisiz.

Rekombinant gormonlar bilan samarali davolanish haqida dalillar mavjud.

IGR bilan og'rigan bolalarning inson o'sishi monomiya, intrauterin o'sishda kechikish, oilaviy past bo'y, Tyorner sindromi, Rassel-Silver sindromi, Prader-Villi sindromi, Fankoni anemiyasi, Itsenko-Kushing kasalligi, glikogenoz, leykemiya va miya shishi tufayli nurlanishdan keyingi holat. , buyrak transplantatsiyasidan keyin, CKD bilan,

skelet displazi. Shu bilan birga, IGRD bilan og'rigan bolalarning yakuniy balandligi to'g'risida ishonchli ma'lumotlar yo'q

o'sish gormoni bilan muomala qilganlar, uni olmaganlarga qaraganda, qaramay

ma'lum vaqt davomida (2-3 yil) STG davolash haqiqatdir

o'sish sur'atlarini sezilarli darajada tezlashtiradi.

CIGR bo'lgan 12 yoshdan oshgan o'g'il bolalarda suyak yoshi kamida 2 yil kechikish bilan xronologik, qisqa muddatli anabolik steroidlarning kichik dozalari (nerobolil ♠, retabolil ♠) bilan qisqa muddatli davolanish mumkin. Qayerda

bolaning o'sishini qattiq nazorat qilish kerak (har biriga kamida 1 marta).

6 oy). Suyak kamolotining tez rivojlanishi bilan davolash to'xtatiladi.

Gipofiz mittiligi (somatotropik etishmovchilik)

Somatotropik etishmovchilikni tashxislash uchun qonda GHni bir martalik o'lchash GH sekretsiyasining impulsli tabiati va juda past (nol) bazal qiymatlarni olish imkoniyati tufayli diagnostik ahamiyatga ega emas.

STH hatto sog'lom bolalarda ham. Shu munosabat bilan ular o'z-o'zidan o'rganadilar

qonda o'sish gormoni sekretsiyasi, stimulyatsiya fonida o'sish gormoni chiqarilishining cho'qqisini aniqlang, qondagi IGF va ularning bog'lovchi oqsillarini tekshiring.

Provokatsion testlar qobiliyatga asoslangan

somatotroflar tomonidan o'sish gormoni sekretsiyasini va chiqarilishini rag'batlantirish uchun farmakologik preparatlar. Klinik amaliyotda insulin, klonidin, o'sish gormoni lizing gormoni, arginin, levodopa, piridostigmin bromidi bo'lgan namunalar eng ko'p qo'llaniladi (13-7-jadval).

Umumiy somatotropik etishmovchilik rag'batlantirish fonida GH chiqarilishining cho'qqisi 7 ng / ml dan kam bo'lsa, qisman tashxis qilinadi.

ny tanqisligi - 7 dan 10 ng / ml gacha bo'lgan o'sish gormoni chiqarilishining eng yuqori nuqtasida.

STH-stimulyatsiyani amalga oshirish uchun zaruriy shart

namunalar - qalqonsimon bezning eutiroid holati. Hipotiroidizm holatida,

biz 3-4 hafta davomida qalqonsimon preparatlar bilan davolashning dastlabki kursiga o'tamiz. Bundan tashqari, semiz bolalarda stimulyatsiyaga nisbatan GH reaktsiyasi kamayadi.

Bir vaqtning o'zida bir nechta gipofiz funktsiyalarini baholash uchun

turli xil gigiena vositalari bilan birlashtirilgan testlarni o'tkazish qulay.

potalamik lizing gormonlari [insulin + tiroliberin

(TRH) + luliberin (LHRH-testi), STHni chiqaradigan gormon + TRH +

LHRH testi, GH chiqaradigan gormon + kortikoliberin (CRH) +

LHRH + TRH testi]. Masalan, GH chiqaradigan gormon + tiroliberin + luliberin bilan testda, GH chiqaradigan gormon (1 mkg / kg), tiroliberin (7 mkg / kg, maksimal 400 mkg), luliberin (100 mkg) ketma-ket tomir ichiga yuboriladi. TSH ning TRH ga yo'qligi yoki uzoq davom etgan javobi bilan birgalikda TSH va erkin T4 ning bazal past darajalari mavjudligi ikkilamchi hipotiroidizmni ko'rsatadi. LHRH ga gonadotropinning chiqarilishiga javobning yo'qligi (bazal darajadan 2 martadan ko'proq o'sish) past bilan birgalikda

jinsiy gormonlarning bazal darajasi ikkilamchi ekanligini ko'rsatadi

gipogonadizm.

	13-bob Neyroendokrin kasalliklar
13-7-jadval. Somatotropinni ogohlantiruvchi testlar
Dori		Mexanizm	Doza, usul			Yon effektlar
		harakatlar	tanishtirishlar
				qon namunalari
				tanishtirishlar,
		Faollashtirish	0,1 U/kg, i.v.			gipoglikemiya
		gipotalamus
		osmon neyronlari,
		rag'batlantiruvchi
		o'sish gormoni sekretsiyasi
		chiqarish -
Klonidin		Neyrotransmitter	0,15 mg/m2,			Arterial
		ter, adrenergik				gipotenziya,
		kaustik agonist				uyquchanlik
		Gipotalamik	1 mkg/kg, i.v.
chiqarish -		osmonni bo'shatish -
Levodopa		Neyrotransmitter
		ter, dopaminer-	(tana massasi
		ilgari -				Bosh og'rig'i
		nist. Rag'batlantirish
		ozod qilish	(tana massasi
		STG chiqarilishi -
			(tana massasi
L-arginin		Metabolik				gipoglikemiya,
gidroxlo-		ogohlantiruvchi,				qizarish
		aminokislota.
		Rag'batlantiradi	yechim
		ozod qilish
		STG chiqarilishi -
			IV, infuzion
			davomida
Glyukagon		Qarindosh	100 mkg/m2,
		gipoglikemiya	maksimal			qusish, kechikish
						gipoglikemiya

Aniqlashda diagnostik jihatdan eng muhim konstantalar

Bolalarda GH etishmovchiligi - IGF, xususan, IGF-1 (somatomedin C) va IGF-2.

Gipofiz mittiligini davolash uchun HRT sifatida inson o'sish gormonining genetik muhandislik preparatlari qo'llaniladi. Hozirgi vaqtda Rossiyada quyidagi somatotropin preparatlaridan foydalanishga ruxsat berilgan:

genotropin ♠ (Genotropin ♠);

Norditropin Simpleks♠ (Norditropin Simplex♠);

saizen ♠ (Saizen ♠);

humatrop ♠ (Humatrope ♠);

rastan ♠ .

teri har kuni 20:00 dan 22:00 gacha.

Davolanish o'sish zonalari yopilguncha yoki tugaguncha davom ettirilishi kerak

ijtimoiy jihatdan maqbul o'sishga erishish.

Adenohipofiz gormonlarining ko'p etishmovchiligi bilan gipofiz mitti kombinatsiyasi bilan mos keladi.

Qalqonsimon preparatlar (L-tiroksin), glyukokortikosteroidlar bilan HRT

ayollar (gidrokortizon), jinsiy steroidlar.

Shereshevskiy-Tyorner sindromi (gonadal disgenez)

Qisqa bo'y - eng keng tarqalgan klinik pro-

Shereshevskiy-Tyorner sindromi fenomeni. Bu sindromga, birinchi navbatda, sababsiz bo'y qolishi bilan og'rigan qizlarda shubha qilish kerak. Sindromning mozaik shakllarini hisobga olgan holda

ma Shereshevskiy-Tyorner (45 XO / 46 XX, 45 XO / 46 X i (Xq), 46

Xi (Xq), 45 XO / 46 X, rX va boshqalar. Minimal tipik klinik belgilar to'plami yoki hatto ularning yo'qligi, o'sishda kechikish (SDS ≤2 SDS) bo'lgan barcha qizlar karyotipni birinchi bosqichda o'rganishlari kerak. diagnostik qidiruv.

Shereshevskiy-Tyorner sindromi bo'lgan qizlarda o'sish shakli o'rtacha intrauterin o'sish sekinlashuvi bilan ifodalanadi.

(yangi tug'ilgan chaqaloqlarning o'rtacha uzunligi va vazni taxminan 1 SD

me'yordan past va o'rtacha mos ravishda 48,3 sm va 2800 g), normal tezlikka nisbatan

tug'ilishdan 3 yoshgacha bo'lgan o'sish, progressiv pasayish

Shereshevskiy-Tyorner sindromida asab o'sishi

oʻrtacha 142,0–146,8 sm.

O'sishning kechikishiga qo'shimcha ravishda, klinik belgilar mavjud

neonatal davrda qo'l va oyoqlarning limfa shishi,

turli xil pterygoid burmalar bilan qisqa bo'yin

bo'yinning orqa qismidagi sochlarning past o'sishi, ko'z qovoqlarining ptozisi (ko'pincha

ikki tomonlama), mikrognatiya, epikantus, gotik tanglay, deformatsiya

aurikullar, keng oraliqli nipellar bilan bochka shaklidagi ko'krak qafasi, skolyoz, tirsakning valgus og'ishi

bo'g'inlar, Madelungning deformatsiyasi, barmoqlarning qisqarishi va qalinlashishi, tipik dermatoglifiklar, tirnoq displazi, bir nechta pigmentli nevuslar.

O'sish gormonini stimulyatsiya qilish uchun provokatsion testlar faqat Shereshevskiy-Tyorner sindromi bo'lgan bemorlarda o'tkaziladi.

bu sindrom uchun o'sish egri chizig'idan chetga chiqadi.

Bolalik davridagi bemorlarning ko'pchiligi o'sish gormoni stimulyatsiyasiga normal javob beradi. O'sish gormoni darajasining pasayishi

balog'at yoshi, ehtimol, jinsiy aloqaning past darajasi bilan bog'liq

Bolalarda baland bo'yni tashxislash va davolash xususiyatlari

Epidemiologik tadqiqotlarga ko'ra, bolalarda yuqori o'sish sur'atlari tez-tez uchraydi va kamdan-kam hollarda shifokorga tashrif buyurish uchun sabab bo'ladi. Odatda, ota-onalar bolalar endokrinologidan uzoq bo'y haqida maslahat so'rashadi, chunki ular bilan birga keladigan alomatlar: charchoq, hushidan ketish, turli postural buzilishlar, kechikish yoki tezlashtirilgan jinsiy rivojlanish. Biroq, baland bo'yli o'smirlarda ko'pincha qon tomir tizimining shakllanishida kechikish kuzatiladi, bu qon tomir tonusining buzilishi, qon bosimining oshishi va yurakning jismoniy faoliyatga moslashuvining buzilishi uchun zarur shart-sharoitlarni yaratadi. Bundan tashqari, baland bo'yli ba'zi bolalar psixologik va ijtimoiy muammolarga duch kelishadi.

Shuni ta'kidlash kerakki, baland bo'yli va umuman, tez o'sish sur'atlari turli endokrin kasalliklarning belgisi bo'lishi mumkin - somatotropinoma, erta balog'at va tirotoksikoz.

Uzun bo'yning ta'rifi

Bolaning o'sishini ob'ektiv baholash standart og'ish koeffitsienti (SDS, standart og'ish balli) yordamida amalga oshiriladi, bu populyatsiya normasidan qancha sigmal og'ishlar farq ekanligini ko'rsatadi.

Bolalarda baland bo'ylilik tana uzunligi ma'lum bir jins va xronologik yosh uchun 2 dan ortiq standart og'ish (SD), gigantizm - 3 SD dan oshib ketganda tashxis qilinadi.

O'sishni baholashdan tashqari, baland bo'yli bolalarda o'sish tezligini hisoblash, nomutanosib fizika mavjudligini va yakuniy prognoz qilingan o'sishni baholash kerak. O'sish sur'atini hisoblash uchun hisob-kitoblarda yuzaga kelishi mumkin bo'lgan xatolikni bartaraf etish uchun 6 oydan ortiq bo'lmagan vaqt oralig'ida ikkita hujjatlashtirilgan o'sish o'lchovlari bo'yicha ma'lumotlarga ega bo'lish kerak. Shuni ta'kidlash kerakki, o'sish sur'atlarini baholash prepubertal yoshdagi bolalarda eng informatsiondir.

Fizikaning mutanosibligini baholash uchun o'tirish balandligi tananing yuqori segmentining pastki qismiga nisbatini baholash bilan o'lchanadi.

Bolaning yakuniy bashorat qilingan balandligi uning ota-onasining bo'yi va erishilgan suyak yoshi qiymatlari bo'yicha hisoblanishi mumkin.

Uzun bo'yning differentsial diagnostikasi

Ko'pgina hollarda, bolalarda baland bo'yli bo'yli patologik emas, lekin pediatrik endokrinologning asosiy vazifasi boshqa kasalliklarning differentsial tashxisini qo'yishdir, bu alomat yuqori o'sish sur'atlari hisoblanadi.

Anamnezni olishda tug'ilish paytida bo'y va vazn ko'rsatkichlariga e'tibor berish kerak. Shunday qilib, Marfan, Beckwith-Wiedemann, Simpson-Golabi-Bemel, Banayan-Riley-Ruvalkab sindromlari va konstitutsiyaviy bo'ylilik bilan tug'ilishda tana uzunligining yuqori qiymatlari qayd etilgan. Uzun bo'yning ko'pgina sindromli shakllari (Sotos va Uiver sindromlari, Klaynfelter sindromlari, mo'rt X-xromosoma sindromi, homosistinuriya va boshqalar) neyropsik rivojlanishning kechikishi yoki xatti-harakatlar bilan bog'liq muammolar bilan tavsiflanadi. Bemorda qo'shma kasallik bor yoki yo'qligini aniqlash muhimdir. Masalan, faktopatiyalar Marfan sindromi va homosistinuriyaga xosdir; yurak-qon tomir tizimining patologiyalari Marfan sindromi, Louis-Deutz sindromi, homosistinuriyada ko'proq uchraydi. Sotos sindromida neonatal gipotenziya, Bekvit-Videman sindromida esa qorin old devori nuqsonlari tez-tez uchraydi. Ota-onalarning bo'yini aniqlashtirish nafaqat maqsadli balandlikni hisoblashda, balki baland bo'yning sindromli shakllari bilan differentsial diagnostika qilish uchun ham muhimdir. Antropometrik ko'rsatkichlarni tahlil qilishda fizikaning mutanosibligini baholash muhimdir. Tana nomutanosibligining shakllanishi Marfan, Klaynfelter, Lui-Deitz sindromlari, homosistinuriya, tug'ma kontraktura araxnodaktiliya (Beals sindromi) uchun xarakterlidir, zaif X-xromosoma, Sotos, Weaver, Beckwith-Wiedemann sindromlari bo'lgan bemorlarda yuqori va normal nisbati mavjud. pastki segmentlar. Katta bosh atrofi Sotos, Weaver va Banayan-Riley-Ruvalkaba sindromlariga xosdir.

Jinsiy rivojlanishni baholash bolalarda baland bo'yning sababini aniqlashning eng muhim jihati hisoblanadi. 8 yoshgacha bo'lgan qizlarda telarx bilan birgalikda o'sishning tezlashishi erta balog'atga etishdan dalolat beradi. O'g'il bolalardagi yuqori o'sish sur'atlari, moyaklar hajmining oshishi bilan birga, erta balog'atga etishishning mavjudligini ham ko'rsatadi. Ammo shuni unutmaslik kerakki, makroorxidizm baland bo'yli bilan birgalikda "mo'rt" X xromosoma sindromining klinik ko'rinishidir. Yuqori o'sish sur'atlari bilan bog'liq boshqa endokrin kasalliklarga gipertiroidizm va gipofiz bezining gigantizmi kiradi. Bu va baland bo'yli bilan bog'liq bo'lgan boshqa kasalliklarning diagnostikasi 1-jadvalda keltirilgan. Bundan tashqari, o'sish sur'atlarining tezlashishi konstitutsiyaviy-ekzogen semirib ketgan bolalar uchun xosdir.

Jadval 1. Bolalarda baland bo'yning differentsial diagnostikasi

Kasallik	Diagnostik testlar
Marfan sindromi	Gent mezonlari bo'yicha oftalmolog, kardiolog, genetika tekshiruvi
Klaynfelter sindromi	Karyotiplash
Fragile X sindromi	Genetika tadqiqoti (gen FMR1)
Gomosistinuriya	Qon zardobidagi homosistin darajasi
Sotos sindromi	Maxsus mezonlardan foydalanish, suyak yoshi, genetik maslahat, gen testi NSD1
Boshqa sindromlar	Genetik maslahat, maxsus genetik testlar
Erta jinsiy rivojlanish	LH, FSH, estradiol (qizlar), testosteron (o'g'il bolalar), suyak yoshi
Erta adrenarx	Adrenal androgenlar, testosteron, estradiol, AFP, B-hCG, suyak yoshi
gipofiz gigantizmi	GH, IGF-1, IGFBP3, glyukoza bostirish testi (OGTT)
gipertiroidizm	TSH, T4 ko'chasi, T3 ko'chasi.
Oilaviy glyukokortikoid etishmovchiligi	ACTH, kortizol
Estrogen etishmovchiligi	LH, FSH, estradiol, suyak yoshi
Konstitutsiyaviy balandlik	Suyak yoshi

Bolalarda baland bo'yni davolash variantlari

Uzun bo'yli bolalarning aksariyati o'ziga xos (o'sishni to'xtatuvchi) davolanishni talab qilmaydi; o'sish sur'atlarini nazorat qilish bilan dinamik kuzatish tavsiya etiladi.

Uzun bo'yni davolash imkoniyati haqidagi savol munozarali, chunki hozirgacha uning samaradorligi va xavfsizligi haqida ishonchli ma'lumotlar yo'q. Bundan tashqari, bunday davolashni amalga oshirish mumkin bo'lgan shartlar va shartlar aniq belgilanmagan. Aksariyat mutaxassislarning fikriga ko'ra, agar bashorat qilingan o'sish sur'ati aholining 2,5 SD dan ortiq bo'lsa, baland bo'yli uchun maxsus davolash mumkin. Bolalarda baland bo'yni davolashning asosiy usullari jarrohlik va tibbiy hisoblanadi.

Jinsiy steroidlarning yuqori dozalari bilan eng ko'p qo'llaniladigan gormonal terapiya, bu o'sish zonalarining tez yopilishiga yordam beradi. Hendriks A.E. tomonidan olib borilgan tadqiqotda. va boshqalar. estrogenning yuqori dozalarini (100 mkg etinil estradiol) qo'llash baland bo'yli qizlardagi uzun bo'yli qizlarni davolashda samarali ekanligi ko'rsatilgan. Yakuniy bashorat qilingan balandlikning pasayish darajasi juda o'zgaruvchan va davolash boshlangan suyak yoshiga kuchli bog'liq edi. Davolanish qanchalik kech boshlangan bo'lsa, yakuniy balandlikning pasayishi shunchalik kichik edi. Bundan tashqari, yuqori dozali estrogen terapiyasi o'g'il bolalarda jinekomastiya, ko'ngil aynishi, bosh og'rig'i, intrakranial gipertenziya va ikkala jinsdagi bemorlarda trombozga moyillik kabi nojo'ya ta'sirlar bilan birga kelgan. So'nggi yillarda olib borilgan istiqbolli tadqiqotlar ayollarda tug'ilishning pasayishi shaklida estrogen terapiyasining kechiktirilgan yon ta'sirini ko'rsatadi. Estrogenlarning yuqori dozalarini (200 mkg etinil estradiol) qo'llash yakuniy balandlikni pasaytirishda foyda keltirmaydi va birlamchi tuxumdon etishmovchiligi va ayollarda ko'krak saratoni xavfini oshiradi. Estrogenlarning o'ta yuqori dozalarini (250 dan 1000 mg gacha) qo'llash ayollarda melanoma xavfining sezilarli darajada oshishi bilan bog'liq.

Uzun bo'yli o'g'il bolalarda yuqori dozali testosteron preparatlari (har 2 haftada 500 mg IM) yakuniy bashorat qilingan balandlikni kamaytirish uchun ishlatiladi, ammo ularning samaradorligi estrogen terapiyasiga qaraganda ancha past. Davolashning samaradorligi, shuningdek, davolash boshlangan suyakning pishib etish darajasiga bog'liq. Androgen terapiyasining yon ta'siri orasida akne, tajovuzkor xatti-harakatlar va spontan og'riqli erektsiya mavjud. Shunga o'xshash terapiya yurak-qon tomir kasalliklari bo'lmagan Marfan sindromi bo'lgan bemorlarda ham muvaffaqiyatli qo'llanilgan. Androgenlarning yuqori dozalarini qo'llashdan keyin onkologik kasalliklar (shu jumladan prostata saratoni) va erkaklarda tug'ilishning pasayishi haqida ishonchli ma'lumotlar olinmagan.

Jinsiy steroid terapiyasining yon ta'sirining yuqori chastotasi o'sish gormonining markaziy sekretsiyasini (somatostatin analoglari yoki antikolinerjiklar) inhibe qiluvchi yoki o'sish gormonining periferik ta'sirini bloklaydigan boshqa dorilarni qo'llash bo'yicha tadqiqotlarni talab qiladi.

Terminal balandligini kamaytirishga qaratilgan eng keng tarqalgan jarrohlik amaliyoti - bu distal femur epifizlarining va proksimal tibial va fibula epifizlarining ikki tomonlama perkutan epifiziodezi. Jarrohlik davolashning natijasi ham davolanishni boshlash vaqtiga bog'liq. Yakuniy bashorat qilingan o'sishni uchdan bir qismga kamaytirish uchun jarrohlik davolash 170 sm gacha bo'lgan qizlarda 12,5 yoshgacha bo'lgan suyak yoshida va 185 sm gacha bo'lgan o'g'il bolalarda 14 yoshda amalga oshirilishi kerak. jarrohlik davolash, tananing nomutanosibligi xavfi mavjud, chunki davolanish natijasi umurtqa pog'onasi emas, balki pastki ekstremitalarning o'sishini to'xtatishdir. Tajribali jarroh tomonidan operatsiya paytida operatsiyadan keyingi asoratlar (ekzostozlar, pastki ekstremitalarning burchak deformatsiyalari) deyarli yo'q. Marfan sindromi bo'lgan bemorlarda epifiziodezdan foydalanish bo'yicha ijobiy tajriba mavjud.

Xulosa

Bolalardagi uzun bo'y ko'pincha maxsus terapiyani talab qiladigan patologik holat emas. Pediatrik endokrinologning asosiy vazifasi - keyingi taktikalarni belgilaydigan baland bo'yli sababni aniqlash.

Uzun bo'yni davolashning asosiy usullari jinsiy steroidlar bilan gormon terapiyasi va jarrohlik muolajalardir. Uzun bo'yli qizlarda estrogenlarning yuqori dozalari bilan terapiya juda samarali emas va jiddiy yon ta'sirlar bilan bog'liq bo'lib, kundalik klinik amaliyotda ulardan foydalanishni sezilarli darajada cheklaydi. Uzun bo'yni davolash uchun jarrohlik usullari ko'proq afzalroqdir, ammo bu davolash usulining xavfsizligi va samaradorligi hozirgacha etarlicha o'rganilmagan.

Ushbu materialni tayyorlashda quyidagilar ishlatilgan:

Hannema S.E., Sävendahl L. Uzun bo'yni baholash va boshqarish. Horm Res Paediatr 2016;85:347-352.

Har bir ona chaqalog'ining sog'lom ulg'ayishini va yoshiga qarab rivojlanishini xohlaydi.

Shuning uchun ota-onalar doimo alohida e'tibor berishadi chaqaloqning o'sishi Axir, o'sish bolaning rivojlanishining asosiy ko'rsatkichlaridan biridir.

Bola 3 yoshdan 7 yoshgacha qanday o'sishi kerak? Nima qilish kerak, agar bola juda past yoki aksincha, juda baland ? O'sish buzilishiga nima sabab bo'lishi mumkin?

Bugun biz sizni ushbu muhim savollarga javob topishga taklif qilamiz.

o'sish sur'atlari

O'sish buzilishlarining sabablari

O'sish buzilishining asosiy sabablari orasida quyidagilar mavjud:

• - agar ona va dadam mos ravishda past yoki baland bo'lsa, bola oddiygina ota-onasiga ergashishi va past yoki baland bo'lishi mumkin;

Irina Kolpakova, pediatr, gomeopat - Gomeopatik markaz. Demiana Popova: “Agar bolaning onasi yoki dadasi past bo'lsa, u bo'yi baland bo'lib o'smasligi aniq, buning yomon joyi yo'q. Mashhur muvaffaqiyatli odamlar orasida qisqa, ammo go'zal va shuhratparastlar ko'p. Masalan, Napoleon, Tom Kruz, Shakira, Vanessa Paradis, Salma Xeyk, Pablo Pikasso, Margaret Mitchell, Sharlotta Bronte."

• gormonal muammolar - ular juda baland yoki juda qisqa balandlikka olib kelishi mumkin, masalan, ular gigantizmga, mittilikka olib kelishi mumkin;
• tug'ma kasalliklar va buzilishlar - masalan, axondroplaziya - odamning oyoq-qo'llarining suyaklarida o'sish zonalari bo'lmagan tug'ma kasallik, buning natijasida qo'llar va oyoqlar uzunligi o'sib boradi; Marfan sindromi - biriktiruvchi to'qimalarning irsiy kasalligi, bemorlar yuqori o'sish va cho'zilgan oyoq-qo'llari bilan ajralib turadi;
• rivojlanish buzilishlari - rivojlanmaganlik yoki aksincha, juda tez rivojlanish past yoki yuqori o'sishga olib kelishi mumkin;
• noto'g'ri ovqatlanish, surunkali kasalliklar va og'ir stress Ular chaqaloqning o'sishiga ham ta'sir qilishi mumkin.

Bolaning o'sishi: ota-onalarga maslahat

Ko'p hollarda qisqa yoki baland bola u yoki bu yoshda, bu chaqaloqning o'ziga xos xususiyati bo'lib, sog'lig'ida hech qanday buzilishlar yo'q. Ammo ba'zida o'sishning buzilishi uchun turli kasalliklar aybdor.

Bu to'g'ri yoki yo'qligini tushunish uchun uning o'sishi normalmi, bu kerak pediatr bilan maslahatlashing.

Shifokor chaqaloqning umumiy holatini baholashi, bir necha oy davomida uning o'sish dinamikasini kuzatishi, irsiy omillarni va yuzaga kelishi mumkin bo'lgan tug'ma nuqsonlarni baholashi va keyin chaqaloqning to'g'ri rivojlanayotgani haqida xulosa chiqarishi kerak. Haqiqiy og'ishlar bo'lsa, shifokor bolani endokrinolog va boshqa ixtisoslashgan mutaxassislarga tekshirish uchun yuboradi. kompleks davolashni tayinlang .

O'sish muammolarini oldini olish uchun ota-onalarga quyidagilar tavsiya etiladi:

• tashrif buyuring pediatr muntazam tekshirish uchun yiliga kamida 5 marta;
• , o'sish sur'atlari bilan qiziqish;
• maydalagich bilan ta'minlash to'g'ri ovqatlanish, optimal yurish va uxlash ;
• juda muhim o'rtacha jismoniy mashqlar ;
• iloji bo'lsa kerak chaqalog'ingizni stressdan himoya qiling ayniqsa, uch yoshdan oldin.

Farzandingiz to'g'ri rivojlanayotganiga shubhangiz bo'lsa, vaziyatni tushunish uchun shifokor bilan maslahatlashing va hatto jiddiy patologiyalarni tuzatish mumkin bo'lgan vaqtni o'tkazib yubormang.

Kichkintoyning o'sishi haqida vahima qo'ymasdan oldin, vaziyatni xotirjam ko'rib chiqing, shifokor bilan maslahatlashing, xulosalar chiqaring. Bekorga tashvishlanmang, chaqalog'ingiz haqiqatan ham xotirjam va sog'lom onaga muhtoj. Esingizda bo'lsin, past bo'yning ham, balandning ham ijobiy va salbiy tomonlari bor!

Sog 'bo'ling!