I. I. Mebelova

GBUZ "Vabariiklik lastehaigla", Petroskoi

Artiklis tutvustatakse äärmiselt madala ja väga madala sünnikaaluga enneaegsete imikute enteraalse toitumise toetamise lähenemisviisi tunnuseid. Kaasaegne enneaegsete imikute toitmise praktika peaks püüdlema selle poole, et lapse kasvukiirus oleks võimalikult lähedal emakasisesele kasvule vastavalt gestatsioonieale, säiliks toitainete normaalne kontsentratsioon veres ja kudedes ning seeläbi tagaks elundite ja süsteemide rahuldav funktsionaalne areng. Varajane enteraalne toitumine, eelkõige ternespiima ja rinnapiimaga, on võtmetähtsusega seedetrakti küpsemisel, nakkuslike tüsistuste, nekrotiseeriva enterokoliidi ja muude eluohtlike seisundite ennetamisel. Rinnaga toitmine ei suuda täielikult tagada piisavas koguses makro- ja mikrotoitaineid enneaegse lapse kasvuks ja arenguks. Artiklis käsitletakse rinnapiima rikastamise praktilisi aspekte. Rinnapiima puudumine või ebapiisav kogus on näidustus spetsiaalsete piimasegude kasutamiseks enneaegsete imikute toitmiseks. Esitatakse mõõdukalt hüdrolüüsitud valguga I etapi eelsegu omadused ja kasutamise võimalused.

enneaegne laps, enteraalne toitumine, rinnapiim, ülimadal kehakaal, väga väike kehakaal, emakasisene kasvupeetus, nekrotiseeriv enterokoliit, bronhopulmonaalne düsplaasia, rinnapiima tugevdaja

Neonatoloogia: uudised, arvamused, koolitus. 2016. nr 3. Lk 72-80.

Viimastel aastakümnetel on neonatoloogia edusammud toonud kaasa äärmiselt madala sünnikaaluga (ELBW) ja väga väikese kehakaaluga (VLBW) enneaegsete imikute elulemuse olulise suurenemise. Sellega seoses on spetsialistide tähelepanu praegu rohkem suunatud enneaegselt sündinud laste pikaajalise tulemuse, tervise ja elukvaliteedi parandamisele. Kogunev tõendusmaterjal viitab sellele, et enteraalne toitumine on selle eesmärgi saavutamise keskne nurgakivi. Loote normaalne kasv emakas toimub ülikiiresti, näiteks 30. kuni 36. nädalani, s.o. 6 nädala jooksul pärast emakasisese perioodi loote kehamass kahekordistub, mis on ühendatud kudede olulise diferentseerumisega. Ja kui nabanööri toitainete rada enneaegselt katkestatakse, tuleb loodust proovile panna, et see sobiks selle kvantitatiivse ja kvalitatiivse kasvuga. Samal ajal kulutab väljaspool ema keha enneaegne laps rohkem energiat kui emakas, seega ei ole ELBW ja VLBW laste toitainete vajadus mitte ainult võrdne, vaid isegi ületab loote oma.

Kirjanduse andmed näitavad, et enamikul ELBW ja VLBW lastel on sünnijärgne kehakaalu puudulikkus, 1/3 lastest on kasvupuudus ja emakasisese kasvupeetusega (IUGR) enneaegsetel lastel on täheldatud aeglasemat kehalise arengu dünaamikat. rasedusaeg.

Pärast aeglase kasvu perioodi, mis on tingitud toitainete tarbimise puudulikkusest (peamiselt IUGR-iga enneaegsetel imikutel), täheldatakse kasvu kompenseerivat suurenemist, nn järelejõudmist. Peamine järelejõudmise kasvu mõjutav tegur on toitumistoetus. Lastel, kellel ei ole järelejõudmise tempot, on suurem tõenäosus, et neil on tulevikus lühike kasv ja kognitiivsed häired, kellel on suur oht haigestuda metaboolsele sündroomile, rasvumisele ja täiskasvanueas; , II tüüpi suhkurtõbi ja südame-veresoonkonna haigused.

ELBW- ja VLBW-ga laste toitmise kaasaegse kliinilise praktika eesmärk on viia lapse kasvutempo võimalikult lähedale vastavalt gestatsioonieale emakasisesele kasvule, säilitada normaalne toitainete kontsentratsioon veres ja kudedes ning tagada seeläbi lapse rahuldav funktsionaalne areng. elundid ja süsteemid.

Raskused, mis tekivad sünnihetkel ELBW ja VLBW-ga laste toitmisel, on tingitud enneaegse lapse seedetrakti (GIT) funktsionaalsetest ja morfoloogilistest omadustest ning sagedasest kaasnevast raskest mitme organi patoloogiast.

Enneaegsete imikute alatoitluse peamised põhjused on järgmised:

■ vajadus kiire rakukasvu järele ning suur valgu- ja energiavajadus;

■ madalad glükogeeni- ja rasvavarud;

■ piiratud motoorika: madala amplituudiga, koordineerimata ja ebaregulaarne seedetrakti peristaltika;

■ maomahla happesuse vähenemine;

■ proteolüütiliste ensüümide, eelkõige laktaasi ja pankrease lipaasi aktiivsuse vähenemine;

■ soole limaskesta struktuursed iseärasused, tihedad ühendused, sooleseina suurenenud läbilaskvus;

■ seedetrakti endokriinsüsteemi tunnused.

Sellega seoses on ELBW- ja VLBW-ga enneaegsetel imikutel suurem tõenäosus enteraalse toitumise taluvuse halvenemiseks ning on suur oht selliste raskete seisundite tekkeks nagu nekrotiseeriv enterokoliit (NEC) ja spontaanne sooleperforatsioon.

Praegu pole kahtlust, et varajane enteraalne toitumine, eelkõige ternespiim ja rinnapiim, on võtmetähtsusega seedetrakti arengus, nakkuste ennetamises ja NEC-s. Enteraalse toitumise hilinemine põhjustab ebaküpse soole limaskesta atroofiat, soolemotoorika arengu mahajäämust, hormoonide imendumise ja sekretsiooni halvenemist, samuti põletikulise reaktsiooni nihkumist põletikueelsete tsütokiinide ja kemokiinide suurenemise suunas. Soole limaskesta atroofia tagajärjeks on bakterite translokatsioon, muutused soolestiku mikrobiotas ja barjäärifunktsiooni häired. Enteraalse toitumise viivitus ja aeglane suurenemine pikendavad parenteraalse toitumise kestust ja suurendavad seeläbi tüsistuste, nagu sepsis, kolestaas, tromboos, riski. Suur hulk uuringuid kinnitab sünnitusjärgse enteraalse toitumise eriti olulist rolli seedetrakti normaalseks kasvuks ja arenguks. Toitainete kohaletoimetamine soole limaskesta epiteelirakkudesse stimuleerib kasvufaktorite, hormoonide sekretsiooni ja närviteede aktiveerumist.

Eksperimentaalsed ja kliinilised tõendid näitavad, et loote ja vastsündinu toitumine võib oluliselt moduleerida kopsude kasvu ja arengut. Loommudelites avaldas alatoitumus pärast sündi negatiivset mõju hingamisfunktsioonile, suurendas kroonilise kopsupatoloogia – bronhopulmonaarse düsplaasia (BPD) – tekkeriski sündides EBLB ja VLBW-ga populatsioonis ning toitainete, nagu valkude, süsivesikute, tarbimist, lipiidid, inositool, dokosaheksaeenhape, kaltsium, fosfor, vitamiinid A, E, olid seotud kopsude morfoloogilise ja funktsionaalse arenguga. On teada tõsiasi, et D-vitamiini puudus imikutel suurendab hingamisteede nakkuspatoloogiate riski ja raskust.

Enteraalse toitumise neuroprotektiivset rolli ei saa ülehinnata. Peamised makro- ja mikroelemendid, mis mõjutavad kesknärvisüsteemi (KNS) kasvu ja arengut, on valk, glükoos, pika ahelaga polüküllastumata rasvhapped, raud, tsink, vask, koliin, vitamiinid A, B6, B12. Enneaegsete imikute toitumisvaegus põhjustab neuronite proliferatsiooni ja diferentseerumise vähenemist. Aju suurus väheneb, ajukoor muutub õhemaks, müelenatsiooniprotsess aeglustub ning gliiarakkude, nagu oligodendrotsüütide, astrotsüütide ja mikrogliia morfoloogia on häiritud.

Toitainete puudusel on negatiivne mõju neurotransmitterite kontsentratsioonile ja retseptorite arvule, häirides seeläbi kesknärvisüsteemi neuroelektrofüsioloogia regulatsiooni.

Toitumise neuroprotektiivset toimet saab vahendada ka põletikuvastase toime, lokaalse ja üldimmuunsuse stimuleerimise, kesknärvisüsteemi ja seedetrakti närvisüsteemi vahelise suhtluse (mikrobioota-soole-aju telg), viimase kaudu. uuritakse praegu intensiivselt.

Oluline on mõista, et hea neuroloogilise tulemuse ennustaja on lapse suur kaalutõus, mis kajastub joonisel fig. 1.

Uuringus osales 490 ELBW-ga last. NICU vastsündinute kõrgem emakasisene kasvumäär oli seotud paremate neuroloogiliste tulemustega korrigeeritud vanuses 18–22 kuud. Kehakaalu suurenemine 21 g/kg päevas koos peaümbermõõdu suurenemisega viis tserebraalparalüüsiga laste arvu vähenemiseni 8 korda, madala intellektuaalse potentsiaali indeks oli 2,25 korda harvem. Veelgi enam, selle rühma lastel vähenes NEC sagedus 5 korda, BPD 2 korda ja hilise vastsündinu sepsis 39%.

Retrospektiivne kohordiuuring neurokognitiivse seisundi kohta VLBW-ga inimestel sündides 25-aastaselt näitas, et suurem kasvukiirus sünnist kuni 40-nädalase sünnitusjärgse vanuseni (PCA) ennustas soodsat neuroloogilist tulemust. Statistilise korrelatsiooni kohaselt oli soodsa neuroloogilise tulemuse ennustajaks peaümbermõõdu suurenemine.

Tänapäeva parim kliiniline tava enneaegsete imikute toitmiseks on järgmine.

■ Minimaalne enteraalne toitumine esimestest elutundidest (esimesed 6 tundi) on "troofiline".

■ Enteraalse koormuse mahu kiire laienemine ja enteraalse toitumise täismahu saavutamine 7-14 elupäeva võrra.

■ Eksklusiivne prioriteet - rinnapiim, “küpse” rinnapiima rikastamine, kui toiteväärtus jõuab 80-100 ml/kg päevas.

■ Rinnapiima puudumisel - doonorpiim, spetsiaalne piimasegu enneaegsetele imikutele.

■ Enteraalse toitumise hindamisel on domineerivaks indikaatoriks valguga varustamine (kehakaalu suurem tõus on soodsa neuroloogilise tulemuse ennustaja).

■ Kaaluge enneaegsete imikute erilisi kliinilisi seisundeid: BPD, kolestaasi sündroom, metaboolne luuhaigus, gastroösofageaalne refluks.

Praegu on vastsündinutel, sealhulgas ELBW ja VLBW-ga lastel, enteraalse toitumise varase manustamise vastunäidustused märkimisväärselt vähenenud. Vastunäidustused: seedetrakti obstruktsioon, seedetrakti kirurgilise sekkumise vajadus, NEC, verejooks seedetraktist. Näidustused enteraalse toitumise alustamise ajutiseks viivitamiseks või ajutiseks katkestamiseks: elustamismeetmed, happe-aluse dekompensatsioon, šokk, anuuria. Enteraalse toitumise taluvuse vähenemise riskitegurid: asfüksia, null- või retrograadne diastoolne verevool loote nabaarteris, sepsis, nabaveeni või arteriaalse kateetri olemasolu, raske IUGR, hüpotermia, hemodünaamiliselt oluline avatud arterioosjuha, ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

Enneaegsete imikute enteraalse toitumise kaasaegset logistikat saab esitada järgmiselt.

ELBW ja VLBW-ga laste rinnaga toitmine on vastsündinute toitumise üks olulisemaid ülesandeid. Pärast sünnitust sünnitustoas või vahetult pärast lapse viimist vastsündinute intensiivravi osakonda saab laps põsele paar tilka ternespiima. Otsus esmase toitmise ja seejärel toitumismahu suurendamise tempo kohta tehakse individuaalselt, kuid soovitatav on otsustada enteraalse toitmise alustamine esimese 6 elutunni jooksul, vähemalt 1-2 päeva jooksul. elust. Igal juhul loetakse enteraalse toitumise alguse 72-tunnist viivitust "hiliseks alguseks", mis kajastub joonisel fig. 2.

Järgmine samm on enteraalse laienemise ohutu koguse määramine. Hiljutiste uuringute kohaselt on ohutuna soovitatav kogus 15-30 ml/kg päevas. Parim kaalutõus ilmnes NEC-i sageduse suurenemise puudumisel.

Hoolimata enneaegsete imikute emade rinnapiima suuremast valgu- ja kalorisisaldusest, ei taga eksklusiivne rinnaga toitmine EBLB- ja VLBW-ga lapse sündimisel suurt vajadust toitainete, eelkõige valgu, kaltsiumi ja fosfori järele, mis põhjustab ebapiisavaid muutusi kehakaal, metaboolne luuhaigus (osteopeenia) kuni rasked häired, mis on seotud toitainete puudusega (tabel 1).

Seega on viimaste soovituste kohaselt alla 1000 g sünnikaaluga lapse toitainete enteraalsel tarbimisel soovitatav valgu tarbimine 4-4,5 g/kg päevas, kehakaaluga 1000-1800 g -3,5-4 g/kg päevas, kaltsiumivajadus - 120-140 mg/kg päevas, fosfor - 60-90 mg/kg päevas.

Kaltsiumi, fosfori ja D-vitamiini võrdlev sisaldus rinnapiimas (rikastatud ja rikastamata) ja toitumisvalemis (kokkuvõtlikud andmed) on esitatud tabelis. 2.

Rinnapiima rikastamiseks on kaks meetodit: standardne ja individuaalne/kontrollitud rikastamine. Standardne rikastamine ei võta arvesse rinnapiima individuaalset koostist ega metaboolset reaktsiooni rikastamisele.

Individuaalseid kindlustusi saab sihtida ja kontrollida. Sihipärane rikastamine sõltub rinnapiima koostisest, mida mõõdetakse rinnapiimaanalüsaatori abil, mis Venemaal igapäevases praktikas veel võimalik ei ole. Kontrollitud rikastamine toimub sõltuvalt metaboolsest vastusest, määrates veres uurea ja uurea lämmastiku (BUN). Kontrollitud rikastamise eeliseks on see, et ei keskenduta valguvajadusele, vaid on võimalik vältida liigset valgutarbimist.

■ Lapse kehakaal<1800 г.

■ Kangendaja peab sisaldama valke, vitamiine ja mineraalaineid.

■ Rinnaga toitmine tugevdajaga peaks tagama lapse sobiva kasvu haiglas.

■ Alustada tuleks standardse kindlustusega.

■ Kui laps ei kasva korralikult, kasutatakse individuaalset kindlustust.

■ Kasutada võib nii sihitud kui ka kontrollitud kindlustust (olenevalt meeskonna kogemusest ja võimalustest).

Vene Föderatsioonis on praegu registreeritud rinnapiima tugevdaja "PreNanFM 85", mis sisaldab 100% hüdrolüüsitud vadakuvalku, koliini, inositooli, süsivesikuid (laktoos, maltodekstriin), mineraalaineid (Ca, P, Mg, Fe, Cu, Na, K, CE, Zn, Mn, I), vitamiinid (A, D, E, K, B 1, B 2, C, niatsiin, B 6, foolhape, pantoteen, B 12, biotiin). Valguhüdrolüsaatide eelistatud kasutamine rinnapiima tugevdajate valmistamisel on tingitud sellest, et hüdrolüüsitud valk lahustub paremini rinnapiimas, on kergemini seeditav ega avalda negatiivset mõju enneaegse lapse ebaküpsetele neerudele. Rinnapiima rikastamine on näidustatud enneaegsetele imikutele, kes kaaluvad ≤1800 g, gestatsiooniiga 34 nädalat või vähem ja/või postnataalse alatoitumise korral (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Jääb küsimus, kui kaua rinnapiima rikastada. Senised soovitused on erinevad. Vastavalt riiklikele kliinilistele soovitustele - kuni 52 nädalat PCV, võttes arvesse lapse toiteväärtust, vastavalt näidustustele (lapse kehakaal<25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Rinnapiima puudumine või ebapiisav kogus on näidustus spetsiaalsete piimasegude kasutamiseks enneaegsete imikute toitmiseks. Enneaegsete imikute kunstlikuks toitmiseks on soovitatav samm-sammuline skeem.

I etapi eelvalem (starter) on mõeldud kehakaaluga laste toitmiseks<1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

Haigla etapis on soovitatav kasutada valmis vedelaid steriilseid spetsiaalseid segusid. Nende toodete eeliseks on steriilsus, inimfaktori mõju puudumine ja seetõttu on toote koostise, füüsikaliste ja keemiliste omaduste püsivus, osmolaarsus kuivsegudega võrreldes väiksem . Kokku hoitakse personali aega ja tööjõukulusid.

Enneaegsete imikute toitmiseks mõeldud piimasegu koostises peab olema suurenenud valgukogus, kõrge tauriinisisaldus ja vadakuvalk peaks domineerima kaseiini suhtes, kuna kaseiini ülekaal põhjustab valkude madalat imendumist ja aminohapete tasakaalustamatust. Seetõttu võib ebaküpsete laste toitmisel kasutada ainult segusid, milles on ülekaalus vadakuvalgu fraktsioon. Valgu/energia suhe on äärmiselt oluline (tabel 3).

Praegu on Venemaa Föderatsioonis registreeritud uus steriilne valmis vedel toode "PreNAN Stage 0" enneaegsete imikute esmaseks toitmiseks haiglastaadiumis. Segu sisaldab 100% vadakut, mõõdukalt hüdrolüüsitud valku 2,88 g/100 ml, valgu/energia suhtega 3,6 g/100 kcal (mis vastab ESPGHAN-2010 soovitustele enneaegsete imikute valguvajaduse kohta), kalorisisaldus 80 kcal. /100 ml, on segu rikastatud tauriiniga rinnapiima tasemeni.

Millised on vadakuvalguga identse 100% kergelt hüdrolüüsitud vadakuvalgu kasutamise eelised enneaegsete imikute, eriti ELBW ja VLBW-ga laste toitmiseks? Vadakuvalk ei sisalda fenüülalaniini, metioniini ja türosiini, on kergemini seeditav ja eemaldatakse kiiresti maost. Osaliselt hüdrolüüsitud valk on ka kergemini ja kiiremini seeditav ning väiksema tõenäosusega kalgendada ja tiheda trombi teket ning seetõttu väheneb soolesulguse oht, mao tühjenemine toimub kiiremini, mis vähendab refluksi ja aspiratsiooni tõenäosust, soodustab pehmema väljaheite moodustumine ja soovitud eesmärki on võimalik saavutada varem enteraalse toitumise maht. Mõõdukalt hüdrolüüsitud valk on hüpoallergeenne.

Segu sisaldab tasakaalustatud süsivesikute komponenti. Ligikaudu 40% sellest koosneb laktoosist, mis on terve soolestiku mikrobiota moodustamiseks asendamatu, 60% on maltodekstriin, mis vähendab osmolaarsust ja aitab vältida NEC teket.

Segu rasvakomponendist moodustavad 40% keskmise ahelaga triglütseriidid, mis hõlbustavad rasvade imendumise protsessi, pika ahelaga rasvhapped (lC-PUFA-d: DHA, ARA), mis kogunevad emakasse peamiselt alles raseduse kolmandal trimestril. rasedusaeg ja mõjutavad aktiivselt kognitiivset arengut ja visuaalset funktsiooni, neil on põletikuvastane toime. Segus on optimaalne linool- (ω-6) ja α-linoleen- (ω-3) rasvhapete suhe. Rasvakomponent on piimarasv, toidust saadava kolesterooli allikas. "PreNAN Stage 0" kogu rasvasisaldus vastab ESPGHAN-2010 soovitustele - 4 g/100 ml või 5 g/100 kcal.

Kohandatud piimasegu väljakirjutamine täisealistele imikutele enneaegsetele imikutele on võimalik, kui nad jõuavad kehakaaluni "3000 g, mahuga, mis tagab füsioloogilise toitainete vajaduse vastavalt PCV-le (lapse kehakaal > 25. protsentiil, võttes arvesse korrigeeritud vanus). kasvu dünaamika korrigeeritud PCV-ga, aga ka valemimahtude tolerants ja defitsiiditingimuste olemasolu.

Vastsündinute toitumine, enneaegsete vastsündinute enteraalne toitmine ELBW ja VLBW-ga on keeruline, kuid äärmiselt oluline ülesanne, mille lahendamine peaks põhinema kaasaegsetel teaduslikel teadmistel loote ja vastsündinu füsioloogia ja patoloogia kohta, praktilisel kogemusel lapse võimete mõistmisel. ebaküps laps, mille eesmärk on parandada ellujäämist, ennetada eluohtlikke haigusi, optimaalset kasvudünaamikat.

Standardiseeritud protokollide olemasolu vastsündinute osakondades, mis pakuvad enteraalse toitumise alustamise ja laiendamise algoritmi, toitumissubstraati, selle manustamismeetodit ja -viisi, võimaldab neid probleeme võimalikult palju lahendada.

Enneaegse lapse toitmise kunst on tema tulevase täiskasvanuelu ja järgnevate põlvkondade elu metaboolne programmeerimine.

Inessa Isaakovna Mebelova

C Kraad/aste: kõrgeima kvalifikatsioonikategooria neonatoloog, Karjala Vabariigi austatud doktor

Ametikoht: vastsündinute keskuse juhataja

Töökoht: Riigieelarveline asutus "Vabariiklik Lastehaigla", Petroskoi

e-post: inmebelova@mail. ru

KIRJANDUS

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l. et al. Randomiseeritud uuring eksklusiivse rinnapiima ja enneaegse piimasegu dieedi kohta äärmiselt enneaegsetel imikutel // J. Pediatr. 2013. Kd. 163, N 6. Lk 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Limaskesta immunoloogia praegused aspektid ja selle mõju toitumisele // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. Lk 390-398.

3. Tauzin l. et al. Suurenenud süsteemne vererõhk ja arteriaalne jäikus enneaegselt sündinud noortel täiskasvanutel // J. Dev. Orig. Tervis. Dis. 2014. Kd. 5, N 6. Lk 448-452.

4. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. jt. Suureks saamine või kiire kasv: suuruse ja kasvu süstemaatiline ülevaade imikueas ja hiljem rasvumine // BMJ. 2005. Vol. 331. Lk 929.

5. Lucas A., Cole T.J. Rinnapiim ja vastsündinu nekrotiseeriv enterokoliit // lantsett. 1990. Vol. 336. Lk 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Toitumine ja bronhopulmonaarne düsplaasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, varustus 3. Lk 37-40.

7. Johnson T.J. Rinnapiima säästmise kulud kui strateegia NEC esinemissageduse vähendamiseks väga madala sünnikaaluga imikute puhul // Neonatoloogia. 2015. Kd. 107. Lk 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Doonoripiima mõju rasketele infektsioonidele ja suremusele väga väikese sünnikaaluga imikute puhul: varase toitumise randomiseeritud kliiniline uuring // JAMA Pediatr. 2016. Kd. 170, N 7. Lk 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. Enneaegse sünni pikaajalised neeru- ja kardiovaskulaarsed tagajärjed // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. Lk 265-274.

10. Sanjay S. Toitumine enneaegsetele vastsündinutele ja kliiniline perspektiiv. 2013. aasta.

11. McGuire. // Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg S., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteraalse toitmise tavad väga enneaegsetel imikutel: rahvusvaheline uuring // Arch. Dis. Laps Fetal Vastsündinu Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. jt. Mao elektriline aktiivsus ja mao tühjenemine enneaegsetel vastsündinutel, keda toidetakse standardse ja hüdrolüsaadi valemiga // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. Lk 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., Lucas A. Varajane toitumine ja üldised kognitiivsed tulemused noorukieas lastel, kes on sündinud 30. rasedusnädalal või alla selle //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. Lk 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. Soole-aju telg: enteraalse mikrobiota, kesk- ja enteraalse närvisüsteemi vahelised interaktsioonid // Ann. Gastroenterool. 2016. Kd. 29, N 2, lk 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; WAPM toitumise töörühm. Enneaegsete imikute rinnapiima rikastamise optimeerimine: uued kontseptsioonid ja soovitused // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. Lk 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hüdrolüüsitud valk kiirendab väga väikese sünnikaaluga imikute toitmise edenemist // Pediaatria. 2002. Vol. 110. Lk 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (toim.). Enneaegsete imikute toitumishooldus: teaduslik alus ja praktilised juhised // World Rev. Nutr. Dieet. 2014. Kd. 110. Lk 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., Lahti M. jt. Imiku kasv pärast enneaegset sünnitust ja neurokognitiivsed võimed noores täiskasvanueas // J. Pediatr. 2014. Kd. 165, Is. 6. Lk 1109-1115.

20. Baibarina E.N., Degtyarev D.N. ja teised valitud kliinilised soovitused neonatoloogia jaoks. M.: GEOTAR-Media, 2016. lk 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. jt. Enneaegsete imikute enteraalse toitmise tavad Lõuna-Aafrikas // S. Afr. J.CH. 2014. Kd. 7, N 1. Lk 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteraalne toitainete varustamine enneaegsetele imikutele: Euroopa Pediaatrilise Gastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitumiskomitee toitumiskomitee kommentaar // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2010. Vol. 50. Lk 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Inimpiima roll äärmiselt madala sünnikaaluga imikute puhul" nekrotiseeriva enterokoliidi või surma risk // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. Lk 57-62.

24. Joss-Moore L., Carroll T., Yang Y. et al. Emakasisene kasvupiirang aeglustab ajutiselt alveoolide moodustumist ja häirib retinoehappe retseptori ekspressiooni emaste rotipoegade kopsudes // Pediatr. Res. 2013. Kd. 73. Lk 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Inimpiim enneaegsete imikute toitmisel: traditsioonist konsensusliku arenduskonverentsi bioinseneri uuringuteni - EXPO2015, Milano, Itaalia, 15.-16. mai // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2015. Kd. 61, Suppl. 1.P.1.

26. Stewart C.I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. Enneaegne soolestiku mikrobiota: nekrotiseeriva enterokoliidi ja infektsiooniga seotud muutused // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. Lk 1121-1127.

27. Neu J. Seedetrakti areng ja enneaegsete imikute toitumisvajaduste rahuldamine // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. Lk 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Vastsündinute intensiivravi osakonna kasv mõjutab äärmiselt madala sünnikaaluga imikute neuroarengut ja kasvutulemusi // Pediaatria. 2006. Vol. 117. Lk 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et al. Oma emapiima tarbimine esimestel elupäevadel on seotud haigestumuse ja suremuse vähenemisega väga väikese sünnikaaluga imikute esimese 60 elupäeva jooksul // Neonatology 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Varajane versus hilinenud rinnapiima rikastamine väga madala sünnikaaluga imikutel – randomiseeritud kontrollitud uuring // J. Pediatr. 2016. Kd. 174. Lk 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (toim.). Enneaegsete imikute toitumishooldus: teaduslik alus ja praktilised juhised // World Rev. Nutr. Dieet. 2014. Kd. 110. Lk 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Parem vastsündinu D-vitamiini staatus alandab imikutel RSV-ga seotud bronhioliiti // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. Lk 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford A. Enneaegse lapse enteraalse toitumise toetamine vastsündinute intensiivravi osakonnas // Nutr. Clin. Harjuta. 2009. Vol. 24, N 3. Lk 363-376.

34. Narogan M.V., Rjumina I.I., Stepanov A.V. Osteopeenia (metaboolne luuhaigus) enneaegsetel imikutel: diagnoosimise, ravi ja ennetamise võimalused // Neonatoloogia: uudised, arvamused, koolitus. 2014. nr 3. Lk 77-83.

35. Ehrenkranz R. A., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (toim.). Enneaegsete imikute toitumishooldus: teaduslik alus ja praktilised juhised // World Rev. Nutr. Dieet. 2014. Kd. 110. Lk 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. jt. Kas enteraalse toitmise edenemine mõjutab väga väikese sünnikaaluga imikute lühiajalisi tulemusi? // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2009. Vol. 48. Lk 464-470.

37. Kubota A. et al. Mekooniumiga seotud iileus äärmuslikult madala sünnikaaluga vastsündinutel: histoloogia ja radioloogia etioloogilised kaalutlused // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. Lk 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. Enneaegse sünnituse ja selle eelkäija mõju südame-veresoonkonna süsteemile // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Kd. 95. Lk 652-663.

39. Cooke R. Sünnitusjärgne kasv ja areng enneaegsel ja väikesel tiinusealisel imikul. Kasvu tähtsus tervisele ja arengule // Nestle Nutrition Institute'i töötubade seeria pediaatriline programm. 2010. Vol. 65. Lk 85-95.

40. Neu J. Gastroenteroloogia ja toitumine: neonatoloogia küsimused ja vastuolud. 2. väljaanne Philadelphia, 2012. Peatükk 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHANi toitumiskomitee; doonorpiim enneaegsetele imikutele: praegused tõendid ja uurimissuunad // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2013. Kd. 57. Lk 535-542.

42. Ziegler E.E. Väga väikese sünnikaaluga imikute valguvajadus // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2007. Vol. 45, varustus 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Varajased kasvumustrid ja pikaajaline rasvumise risk // Curr. Arvamus. Clin. Nutr. Metab. Hoolitsemine. 2010. Vol. 13. Lk 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (toim.). Enneaegsete imikute toitumishooldus: teaduslik alus ja praktilised juhised // World Rev Nutr. Dieet. 2014. Kd. 110. Lk 190-200.

45. Arslanoglu S. Enneaegsete imikute rinnapiima rikastamise optimeerimine: uued kontseptsioonid ja soovitused // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. Lk 233-238.

46. ​​Janeczko M., Burrin D.A. Troofilised tegurid vastsündinute seedetraktis // Gastroenteroloogia ja toitumine / toim. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. Lk 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. jt. Laiaulatuslikud ja osalised valguhüdrolüsaadi enneaegsed valemid: mõju kasvukiirusele, valkude metabolismi näitajatele ja plasma aminohapete kontsentratsioonile // J. Pediatr. Gastroenterool. Nutr. 2001. Vol. 32. Lk 303-309.

48. Skvortsova V.A., Borovik T.A., Netrebenko O.K. Enneaegsete imikute toitumishäired // Vestn. moderniseerime kiil. ravim. 2013. T. 6, number. 6. lk 90-95.

49. Corvaglia L., Mariani E. jt. Ulatuslikult hüdrolüüsitud valguvalem vähendas gastroösofageaalset refluksi sümptomitega enneaegsetel imikutel // Early Hum. Dev. 2013. 89. kd. Lk 434-435.

Enneaegne või varane laps on laps, kes on sündinud 32. ja 36. rasedusnädala vahel. Sellised lapsed vajavad hoolikamat hoolt, sest nende põetamise käigus võivad tekkida tüsistused, mis on põhjustatud nõrgenenud immuunsusest ja paljude kehasüsteemide ebaküpsusest.

Varaste laste omadused

Esimestel elupäevadel tekitavad enneaegsed lapsed noortes vanemates sageli vastakaid tundeid, sest nad sünnivad väga väikestena ega karju ega reageeri välistele ärritustele praktiliselt.

Nendel väikestel lastel on mõned omadused, mis eristavad neid tavalistest eakaaslastest:

• Ebaproportsionaalne keha;
• Väike suurus ja kaal;
• Nägemise halvenemine;
• adünaamia - lihaste alaareng, nõrgenenud nutt ja unisus;
• Liiga õrn ja pehme nahk;
• Kolju pehmus;
• Madal naba asend;
• Pea tagaküljel avatud fontanellid;
• Vellus karvad üle kogu keha.

Enneaegsete imikute eest hoolitsemine on vastutusrikas ja raske ülesanne, sest see, kui hästi vanemad oma varajase lapse eest hoolitsevad, sõltub suuresti tema tervisest, samuti kaalutõusu ja füüsilise arengu dünaamikast.

Enneaegsuse klassifikatsioon aja järgi

Enne 37. nädalat sündinud last peetakse juba varaseks, kuid kaasaegses meditsiinis on teatud klassifikatsioon, mis määrab lapse enneaegsuse astme.

• 1. aste. Varajaseks peetakse ka lapsi, kes on sündinud 35.–37. rasedusnädalal, kuigi nad ei pruugi oma eakaaslastest erineda;
• 2. aste. 32–34 nädala vanuselt sündinutel võib juba esineda mõningaid kõrvalekaldeid siseorganite ebaküpsuse näol, aga ka märkimisväärne nahapunetus;
• 3. aste. Imikud, kes ei jõudnud 31 nädala vanuseni, on väga nõrgad ja jäävad reeglina veel mitu kuud haiglasse arstide järelevalve all;
• 4. aste. Enneaegsed lapsed, 28. nädalal sündinud väga väikese kehakaaluga lapsed, vajavad täiendavat ventilatsiooni ja kateetriga toitmist, kuna neil ei ole ikka veel imemisrefleksi.

Enneaegsete 3. ja 4. kategooriasse kuuluvad imikud vajavad veel mõnda aega professionaalset hooldust, mistõttu nad saadetakse spetsialiseeritud keskustesse, kus õendust teostavad spetsialistid, kelle käsutuses on kaasaegne varustus ja kõik vajalikud ravimid. See juhtub seetõttu, et mitte ainult vastsündinu kaal ja konditsioneeritud reflekside olemasolu valgusele ja helile, vaid ka sisesüsteemide ja elundite arengustaadium ei sõltu enneaegsuse astmest.

Enneaegsuse klassifikatsioon kaalu järgi

Üks informatiivsemaid ja soovituslikumaid kriteeriume beebi ebaküpsuse kohta on tema kehakaal, mis määratakse kohe pärast sündi.

Tänu sellele klassifikatsioonile tuvastavad arstid koheselt väga väikese kehakaaluga enneaegsed lapsed ja pakuvad neile tõhustatud hooldust:

• 1. aste. Sellesse kategooriasse kuuluvad lapsed, kelle kaal on vahemikus 2001 g kuni 2500 g;
• 2. aste. Kui pärast kaalumist selgub, et beebi kaal ei ületa 1501–2000 g, kuulub see klassifikatsiooni teise kategooriasse;
• 3. aste. Vastsündinuid, kes kaaluvad 1001–1500 g, liigitatakse väga madala sünnikaaluga;
• 4. aste. Kui beebi kaal on 1000 g või vähem, liigitatakse ta ülimadala kaaluga varajaseks lapseks.

Kehakaalu täpse määramise abil saavad arstid kohe kindlaks teha mõned vastsündinu omadused. Näiteks nahaaluse rasva olemasolu. Kahe viimasesse kategooriasse kuuluvatel imikutel puudub reeglina nahaalune rasv täielikult, mis mõjutab iseseisva termoregulatsiooni võimet. See määrab suuresti optimaalsed tingimused lapse normaalseks arenguks ja tema eest hoolitsemise viisid.

Beebi areng kuude kaupa

Terved varajased imikud arenevad üsna kiiresti ja mõned neist võivad oma kaalu kahekordistada juba 3-4 elukuu jooksul.

Vaatleme standardnäidet pisikeste enneaegsete imikute arengust kuude kaupa:

• 12 kuud. Laps võtab aktiivselt kaalus juurde ja üritab isegi pead tõsta. Siiski ta
  väsib üsna kiiresti ka pärast toitmist ja magab seetõttu rohkem kui eakaaslased;
• 3-4 kuud. Laps hakkab reageerima välistele stiimulitele nagu valgus ja heli. Samuti märgivad paljud emad fikseeritud pilgu olemasolu ja mõningaid näoreaktsioone. Nelja kuu pärast suudab laps kindlalt pead hoida;
• 5-6 kuud. Lapsed mitte ainult ei hakka helile reageerima, vaid pööravad ka oma pead selle allika poole. Lisaks arendavad nad enesekindlalt oma haaramisrefleksi, nii et nad saavad väikest mänguasja hõlpsalt käes hoida. Beebi võib ka valjult naerda ja nutta;
• 7-8 kuud. Enneaegne laps 7 kuu vanuselt ei erine enam palju oma eakaaslastest. Reeglina jõuab ta neile kaalu järgi järele ja näitab kõiki samu reaktsioone nagu tavaline beebi. Kuid 8-kuune enneaegne laps roomab juba aktiivselt ja suudab võõraid lähedastest eristada;
• 9-10 kuud. Varased imikud suudavad iseseisvalt istuda ja mõnel juhul isegi enesekindlalt seista. Selles vanuses peate nendega palju rääkima ja õpetama lihtsaid sõnu hääldama;
• 11-12 kuud. Üheaastaseks saades suudab laps seista isegi ilma igasuguse toeta. Ta püüab suhelda täiskasvanutega ja ei jää oma psühho-emotsionaalses seisundis eakaaslastele alla.

Enneaegse sünnituse võimalikud tagajärjed

Varajase lapsega vanematel on suur vastutus. Tõepoolest, ebaõige hoolduse korral võivad tulevikus tekkida väga ebameeldivad tagajärjed, mis on seotud beebi füüsilise ja psühho-emotsionaalse arenguga. Seetõttu ei tee konsultatsioonid enneaegsete imikute arendamisele spetsialiseerunud lastearstidega kogenematutele vanematele kindlasti haiget.

Kui sünnituse käigus sünnivad enneaegsed lapsed, siis milliseid tagajärgi võib edaspidi oodata?

• Psühhoneuroloogilised häired, mis võivad avalduda kuulmis- ja nägemiskahjustuse, epilepsiahoogude või isegi tserebraalparalüüsina;
• Varastel lastel on luustiku ja siseorganite ebanormaalse arengu oht kordades suurem kui eakaaslastel;
• Tihti on probleemsetel lastel juba varases eas psühholoogilised probleemid, mis väljenduvad unetuses, pimedusekartuses jne.

Sel hetkel, kui arstid otsustavad beebi koju lasta, peavad vanemad looma talle mugavad tingimused, tänu millele laps kohaneb kiiremini.

Kuni 1500 g kaaluvate vastsündinute, sealhulgas ülimadala sünnikaaluga laste imetamine

0 RUB

Igal aastal sünnib maailmas 12,9 miljonit last enneaegselt – see on 10% kõigist aasta jooksul Maal sündinud lastest. Enamik lapsi sünnib enneaegselt Aafrika riikides - 11,9% kõigist vastsündinutest, Põhja-Ameerikas - 10,6%, Austraalias ja Uus-Meremaal - 6,4%, Euroopas 6,2%.

Venemaal sünnib igal aastal umbes 6% enneaegselt. Veelgi enam, peaaegu 60% kõigist enneaegse sünnituse juhtudest esineb kerge enneaegse sünnitusega imikutel - 32–36 rasedusnädalal.

Üheks keerulisemaks meditsiiniprobleemiks, mille lahendamine eeldab aga piisavat ravimivaru ja raviasutuse head tehnilist varustust, meditsiini- ja õenduspersonali kõrget erialast kvalifikatsiooni, on efektiivne intensiivravi ja edukas põetamine väga madalate (al. 1000 g kuni 1500 g) ja ülimadala (alla 1000 g) sünnikaaluga. Tänu kaasaegsete lähenemiste kasutuselevõtule väga enneaegsete vastsündinute hooldamisel on viimastel aastatel märgatavalt vähenenud ülimadala ja väga väikese kehakaaluga sündinud laste suremus ja vähenenud varase lapsepõlve puue.

Alla 1500 g kaaluvate enneaegsete vastsündinute hooldamise omadused sünnitustoas

Lapse hemodünaamilise seisundi stabiliseerimiseks, nekrotiseeriva enterokoliidi, intraventrikulaarsete hemorraagiate, sepsise ja kaasasündinud aneemia vältimiseks tehakse kohe pärast emakaõõnest eemaldamist kõik enneaegsed vastsündinutel 60 sekundit pärast sündi nabaväädi hiline klammerdamine ja ristumine; juhtudel, kui viivitatud klammerdamine ei ole ema või lapse seisundi tõttu võimalik, teostatakse “lüpsmine” - nabanööri 20 sekundit enne klammerdamist ja läbilõikamist lapse poole surudes.

Kriitiliselt haigete ja väga enneaegsete imikute hooldamise üks põhielemente on hüpotermia ennetamine. Selleks, kui on oodata enneaegset sünnitust, tõuseb temperatuur sünnitustoas 26-28C-ni. Juba esimese 30 elusekundi jooksul võetakse kasutusele abinõud vastsündinu termilise kaitse tagamiseks: lapse torso on täielikult hermeetiliselt kilesse mähitud, lapse peapinda kaitstakse täiendavalt mähkme või mütsiga soojuskao eest.

Teine väga enneaegse lapse varajase stabiliseerimise vajalik element on hingamisteraapia võimaldamine, mis tagaks pideva positiivse rõhu tekkimise ja säilimise hingamisteedes. Pidev positiivne rõhk aitab luua ja säilitada funktsionaalset kopsujääkmahtu, ennetab atelektaasid ja vähendab hingamistööd. Juhtudel, kui enneaegsel lapsel ei ole esimesest eluminutist regulaarne spontaanne hingamine, tehakse lapsele "pikendatud sissehingamise" manööver, et alveoolid kõige tõhusamalt sirgendada ja funktsionaalne jääkkopsumaht moodustuks. 26-nädalastele või lühematele gestatsioonivanustele vastsündinutele, kelle emad ei ole RDS-i jaoks sünnieelset steroidprofülaktikat saanud, manustatakse esimese 15 eluminuti jooksul profülaktilist pindaktiivse ainega ravi. Varajasel ravieesmärgil manustatakse pindaktiivset ainet kõikidele vastsündinutele, kelle rasedusaeg on alla 32 nädala, kui ilmnevad sümptomid, mis viitavad raske respiratoorse distressi sündroomile hingamishäirete sagenemise ja täiendava hapnikuvarustuse vajaduse näol. . Enne uuringu tulemuste saamist määratakse lapsele juba sünnitustoas empiiriline antibakteriaalne ravi koos järgneva korrektsiooniga, samuti manustatakse kofeiini hingamisfunktsiooni parandamiseks ja krooniliste kopsuhaiguste tekke ennetamiseks.

Alla 1500 g kaaluvate enneaegsete vastsündinute transportimine sünnitustoast intensiivravi osakonda

VLBW ja ELBW-ga vastsündinute transport sünnitustoast intensiivravi osakonda toimub plastkiles, optimaalse temperatuuri ja niiskuse säilimist tagavas transpordiinkubaatoris pulssoksümeetria kontrolli all. Transportimise ajal jätkab laps respiratoorset ravi, hoides pidevalt kopsudes jääkrõhku.

Alla 1500 g kaaluvate enneaegsete vastsündinute põetamise tunnused intensiivravi osakonnas

Pärast ELBW ja VLBW lapse sattumist intensiivravi osakonda esimestel elutundidel antakse lapsele mitmeid meetmeid lapse seisundi stabiliseerimiseks: kehatemperatuuri jälgimine, kaalumine ilma last inkubaatorist välja võtmata, pindaktiivse aine manustamine. kopsudesse, kui see on näidustatud (kui seda ei tehta gen. saalis); hüpervenilatsiooni ja liigse hapnikuvarustuse vältimine - hüperoksia (hapnikuküllastuse taseme (SpO2) kontroll, mis peaks olema 90-95%); pideva vedelike ja toitainetega (süsivesikud, aminohapped, rasvaemulsioonid, vitamiinid ja mikroelemendid) tagamine läbi veenikateetri, vere glükoositaseme jälgimine, vererõhunäitajate jälgimine.

Väga oluline tingimus väga enneaegse lapse stabiliseerimiseks esimestel elutundidel on väliste stiimulite poolt sensoorse stimulatsiooni taseme vähendamine miinimumini (kaitse valguse, müra, valu, puutetundlike stiimulite eest). Selleks kasutatakse “pesa” asendisse asetamist, et anda lapsele asend, mis kordab loote asendit emakas, ja valgust isoleeriv keep inkubaatoril.

Alla 1500 g kaaluva vastsündinu seisundi stabiliseerimisel on oluliseks teguriks ema ternespiim, mida antakse mõne tilga kaupa lapse põsele esmalt sünnitustoas, seejärel esimestel elutundidel intensiivravi osakonnas. . 6-aastaselt algab proovitroofiline enteraalne toitmine, mille maht suureneb järk-järgult järgmistel päevadel imendumise kontrolli all. Vastsündinud beebisid toidetakse eelkõige emapiimaga, mida lapse ema osakonda tulles välja tõmbab. Emapiima nappuse korral toimub täiendav toitmine väga enneaegsete vastsündinute imetamiseks kohandatud piimasegudega. Alates lapse 14. elupäevast, mil emapiim muutub küpsemaks, rikastatakse täiendava toitainetoetuse saamiseks emapiima spetsiaalse lisandi, tugevdaja abil. See võimaldab säilitada ühelt poolt kõik rinnaga toitmise eelised ja teiselt poolt tagada väga enneaegse lapse suurenenud vajaduse toitainete, nagu valk, kaltsium, fosfor, raud ja mikroelemendid, järele.

Psühho-emotsionaalse sideme loomiseks vanemate ja lapse vahel, samuti lapse naha pinnale kaitsva kesta moodustamiseks vanemate naha pinnal elavate saprofüütsete mikroorganismide eest, läbivad kõik väga enneaegsed vastsündinud känguruhoolduse seansid. , mille käigus laotatakse lapsele nahk nahale rinnale ema või isa. Pärast seisundi stabiliseerumist, juba esimesel elunädalal intensiivravi osakonnas, vannitatakse last kord paari päeva jooksul vanemate osalusel.

Haiguste hulgas, mis võivad areneda vastsündinu perioodil ja vastsündinu perioodi lõpus ning avaldada olulist mõju lapse tervisele ja elukvaliteedile, põhjustades mõnel juhul puude väga madala ja ülimadala kehakaaluga lastel, esile tuleks tõsta järgmist:

• respiratoorse distressi sündroom;
• nakkus- ja põletikulised haigused, nagu kopsupõletik (kopsupõletik) ja sepsis (bakteriaalne vereinfektsioon);
• bronhopulmonaalne düsplaasia;
• hemodünaamiliselt oluline toimiv arterioosjuha;
• kesknärvisüsteemi perinataalne kahjustus (kolmanda astme intraventrikulaarne hemorraagia või periventrikulaarne leukomalaatsia),
• samuti enneaegsete sündide retinopaatia.

"Näed neid lapsi? Nad sündisid 24. ja 25. nädalal kehakaaluga vaid 500 ja 600 grammi,” osutab vastsündinute intensiivravi osakonna juhataja Oleg Ionov kahele kõrvuti asetsevale kastile.

"Kujutage ette - laps pidi veel poole oma ametiajast ema kõhus olema. Pärast sündi on ta eluga täiesti kohanematu – ta ei saa ise hingata ja kõik kehasüsteemid ei ole valmis emapiima vastu võtma,” tõstab Oleg Ionov karbil oleva keebi, näidates pisikest keha, mis meenutab rohkem realistlikku nukku. kui elav laps.

Keskuse direktor Gennadi Tihhonovitš Sukhikh koos kolleegidega

Oleg Ionov avab spetsiaalselt meie jaoks läbipaistvad kastid beebidega. Enamasti on need kaetud paksude keebidega, et visuaalne süsteem hämaruses küpseks. Klaasi teisel poolel asuv keskkond peaks võimalikult palju meenutama emaüsa. Karbi sisemus peaks olema tume, soe ja vaikne.

WHO soovituste kohaselt algab imiku elujõulisuse piir 500 g-st. Varem oli see näitaja kaks korda kõrgem – alla 1000 g kaaluvat loodet peeti jämedalt öeldes raseduse katkemiseks. Tänapäeval pääsevad aga vastsündinute intensiivravist edukalt välja lapsed, kes sündides ei jõudnudki ihaldatud 500 grammi.

Vastsündinute intensiivravi palat on pigem ulmefilmi võttepaik. Siin keegi ei rabele ega jookse ravimitega ringi. Peaaegu kogu töö tehakse masinatega. Õed sisenevad tuppa, et fikseerida füsioloogilised näitajad ja veenduda, et kõik läheb plaanipäraselt. Plaani ise töötab välja arstide meeskond – iga patsiendi jaoks individuaalne. Ja sõltuvalt füsioloogilistest muutustest kohandatakse seda pidevalt.

“Meie keskusel pole häid tulemusi mitte ainult sellepärast, et kasutame häid ravimeid või häid seadmeid, vaid seetõttu, et oleme välja töötanud õige süsteemi – mis juhul seda või teist meetodit kasutada, millal ühelt teisele üle minna, millal seda ravimit kasutada, ja mitte midagi muud,” loetleb Oleg Ionov eduka töö komponente.

Raske hingamine

Niipea kui laps sünnib, käivitatakse terve õendustehnoloogia. Pisitillukese patsiendi vanust ja kaasuvaid patoloogiaid arvestades arvutatakse välja võimalikud riskid ja hulk sobivaid ravimeid, sest ilma arstide abita ei saa enneaegsed lapsed isegi esimest hingetõmmet teha.

"Anname talle kohe kopsu pindaktiivse aine - see on looduslik ravim, mis muudab ebaküpsed kopsud osaliselt küpseteks. See on keeruline mehhanism, mis võimaldab lapse kopsudel avaneda, kuna need ei sarnane täiskasvanu kopsudega,“ räägib Oleg Ionov.

Laps tuuakse sünnitustoast hingamistoel intensiivravi osakonda ja seejärel viiakse ta olenevalt raskusastmest üle kas ventilaatorile (kui hingamistoru asub otse hingetorus) või viiakse üle mitteinvasiivsesse hingamissüsteemi. toetus.

"See näeb välja selline," osutab Oleg Ionov ühele kastile. – Näete, beebi hingab ise, aga tal on ninas kanüülid, mille kaudu ta ka hingab sisse ja välja, aga samas kontrollib laps suuremat osa hingamistööst ise. Pealegi on nüüd seadmed nutikad, kasutades spetsiaalseid andureid, nad tajuvad, kuidas laps tahab hingata ja sellega kohaneda.

Ema asemel

Kujutage vaid ette: laps sai eos kõik vajalikud aminohapped, rasvad, süsivesikud, mikroelemendid – ja järsku see ühendus katkes. Arstide ülesanne on välja arvutada, milliseid aineid ja millises mahus beebi peaks praegu saama ning kuidas need andmed kasvades (või vastupidi, nende puudumisel) muutuma peaksid. See vaevarikas analüüs on neonatoloogide kunst.

“Osakonnas loome steriilsetes tingimustes spetsiaalseid kombineeritud toitesegusid, mis seejärel lapse külge ühendatakse. Seejärel uurime tema verd, kas laps omastab kõike hästi. Pärast seda teeme korrektuuri ja kui kõik läheb hästi, proovime last suu kaudu toita,” selgitab Oleg Ionov. – Järk-järgult kohandame lapse enneaegsete piimasegude või rinnapiimaga ehk suurendame suu kaudu manustatava ja vähendame veenide kaudu manustatava annust. Hindame beebi kasvu ja võrdleme seda teatud tabelitega.

“Saame reguleerida piima kalorisisaldust ja isegi valgusisaldust. On olemas spetsiaalsed tehnoloogiad ja preparaadid, mis rinnapiima rikastavad, sest enneaegsuse rinnapiim on väga madala valgusisaldusega,” räägib Oleg Ionov ja osutab seinal rippuvale konstruktsioonile. – Näiteks toitmine on juba lõppenud. Näete spetsiaalseid süstlapumpasid, need on viltu, sest rinnapiimas on see ka terve tehnoloogia, rasv ujub üles. Ja selleks, et laps saaks kõike, ka rasvu, nii et need ei jääks adapterisse, peate teadma, millise nurga all see süstal asetada.

Arstide ülesanne on pidevalt jälgida väikepatsientide seisundit ja kontrollida kasvutabeleid, reguleerida toitainete vahekorda segudes, jälgida kõikide organite ja süsteemide arengut, jälgida valuimpulsse ja palju muid aspekte, millest koosneb neonatoloogi töö. Töö on titaanlik, kuid tulemused on rohkem kui seda vaeva väärt, eriti kui mõni teine ​​patsient osakonnast välja kirjutatakse.

PÕHIMÕISTED JA MÕISTED,

NEONATALI ELUperioodi ISELOOMUSTAMINE

Termini all "rasedusaeg" mõista tervete nädalate arvu, mis on möödunud viimase menstruatsiooni esimesest päevast (ja mitte eeldatavast eostumispäevast) kuni sünnikuupäevani, olenemata sellest, kas rasedus lõppes elussünniga või surnultsündimisega.

Viimase menstruatsiooniperioodi andmete puudumisel põhinevad rasedusaja hinnangud olemasolevatel kliinilistel uuringutel.

Elussünd(Maailma Terviseorganisatsioon, 1974) - viljastumise saaduse täielik väljutamine või eemaldamine ema kehast, olenemata raseduse kestusest, ja lootel pärast sellist eraldamist hingatakse või ilmnevad muud elumärgid, nagu südamelöögid, pulseerimine. nabanööri või vabatahtlikud lihasliigutused, olenemata sellest, kas nabanöör on läbi lõigatud ja kas platsenta on eraldunud. Iga sellise sünnituse saadust peetakse elussünniks.

Alates 1993. aasta jaanuarist on Venemaa võtnud kasutusele selle elussünni määratluse (varem oli elussünni kriteeriumiks spontaanse hingamise olemasolu) ja see toob kaasa vajaduse elustada kõiki lapsi (looteid), kellel on mõni neljast elumärgist. sündides: spontaanne hingamine, südamelöögid, nabanööri pulsatsioon, spontaanne lihaste liikumine.

Surnult sünd on rasestumisprodukti surm enne selle täielikku väljutamist või eemaldamist ema kehast, olenemata raseduse kestusest. Surmale viitab loote hingamise puudumine pärast sellist eraldumist või muud elutunnused, nagu südamelöögid, nabanööri pulsatsioon või tahtlikud lihasliigutused.

Arvesse võetakse sünnijärgset kehakaalu loote või vastsündinu esimese kaalumise tulemus, mis registreeritakse pärast sündi. See kaal tuleks määrata eelistatavalt esimese elutunni jooksul enne märkimisväärset kaalukaotust sünnijärgsel perioodil.

Väga väikese sünnikaaluga ja ülimadala sünnikaaluga vastsündinu (loote) kehapikkuse mõõtmine tuleb läbi viia väljasirutatud asendis horisontaalsel stadiomeetril.

Olenemata rasedusajast, eristatakse esimese kaalumise tulemuste põhjal järgmisi lastekategooriaid:

- madala sünnikaaluga laps - mis tahes gestatsioonieas laps sünnikaaluga alla 2500 g;

- väga madala sünnikaaluga laps - mis tahes gestatsiooniealine laps sünnikaaluga alla 1500 g;

- äärmiselt madala sünnikaaluga laps, mis tahes rasedusajaga laps sünnikaaluga alla 1000 g.

Enneaegne sünnitus Sünnitust peetakse tavaks raseduse ajal toimuvaks kuni 37 nädalani (kuni 260 raseduspäevani).

Erinevas rasedusperioodis sündinud laste sünnitusabi taktika ja põetamise iseärasuste tõttu on soovitatav eristada järgmisi intervalle:

Enneaegne sünnitus 22-27 nädalal;

Enneaegne sünnitus 28-33 nädalal;

Enneaegne sünnitus 34-37 rasedusnädalal.

Enneaegne laps– laps, kes on sündinud alla 37 täisnädala rasedusaja, s.o. kuni 260 raseduspäeva.

Enneaegsuse liigitamine astme järgi on ebapraktiline, sest laste jagamine gruppidesse kehakaalu alusel ei peegelda kuidagi tegelikku enneaegsuse määra(kehakaal ei pruugi vastata gestatsioonieale). Enneaegsete imikute seas esineb asümmeetrilist ja sümmeetrilist tüüpi emakasisene kasvupeetus 18,6-25% juhtudest. Lisaks on teada, et alla 2500 g sünnikaaluga laste rühmas on iga kolmas täisealine vastsündinu.

Sõltumata kehakaalust on enneaegsed lapsed tavaliselt morfofunktsionaalselt ebaküpsed.

Kontseptuaalne vanus- seda terminit kasutatakse enneaegsete imikute iseloomustamiseks, mis arvutatakse rasedus- ja sünnitusjärgse perioodi kestuse summana.

Seega, 6 nädalat pärast sündi, on 27-nädalase rasedusnädalaga beebi sünnitusjärgne vanus 33 nädalat.

Täisaegne laps– sündinud 38–42 rasedusnädala jooksul, st 260–294 raseduspäeva jooksul. Suurem osa täisealistest imikutest on kehamassiga üle 2500 g ja kehapikkusega üle 46 cm, samas on 10% vastsündinutest nii väiksema kui ka suurema kehakaalu ja pikkusega.

Pärastaegne laps– sündinud 42. rasedusnädalal või rohkem, s.o 295. raseduspäeval või hiljem. Tema keha kaal ja pikkus võivad märkimisväärselt ületada täisealiste laste näitajaid, kuid mõnel juhul kohtavad nad suhteliselt madalaid antropomeetrilisi näitajaid, mis on seotud progresseeruva platsenta puudulikkusega.

Postküpsuse morfoloogilised tunnused - kuivus, koorumine, naha leotamine, nabaväädi, platsenta membraanide mekooniumiga värvumine, sääreluu ja õlavarreluu proksimaalse epifüüsi luustumise tuumade olemasolu.

« Raseduse vanuse kohta väike"- termin, mis on nüüd asendatud mõistega "emakasisene kasvupeetus" (IUGR).

IUGR- sündroom, mis ilmneb sünnieelsel perioodil ja mida iseloomustab loote suuruse aeglustumine, peatumine või negatiivne dünaamika ja mis väljendub vastsündinul kehakaalu vähenemises (loote suuruse lahutamatu näitajana) kahe või enama standardhälbe võrra (või alla 10. sajandi) võrreldes eeldatava rasedusajaga (st rasedusajaga, mil laps sündis).

« Suur rasedusaja jaoks" - laps, kelle kehamass on üle 90% selle rasedusaja kohta.

Sünnitus- kompleksne mitmelüliline tingimusteta refleks, mille eesmärk on viljastatud munaraku väljutamine emakaõõnest pärast loote elujõulisuse saavutamist.

Keskmine sünnituse kestus tavaliselt 7-18 tundi, esmasünnitatavatel naistel - 7-14 (10-12) tundi, mitut poeginud naistel - 6-12 (6-8) tundi.

Kiire sünnitus- sünnitus kestab vähem kui 6 tundi.

Kiire töö- sünnitus kestab 4 tundi või vähem.

Pikaajaline sünnitus- töötamine kauem kui 18 tundi.

Kiire, kiire, pikaleveninud sünnitus on patoloogiline.

Tavaliselt on sünnituse teise etapi kestus esmasünnitajatel 30–60 minutit, mitu korda sünnitatud naistel 15–20 minutit.

Perinataalne periood, vastavalt Rahvusvahelises haiguste ja surmapõhjuste klassifikatsioonis, kümnendas redaktsioonis (ICD-10) antud määratlusele, algab 22 rasedusnädalast (154 päeva) ja lõpeb 7. täispäeval pärast sündi.

Hoolimata asjaolust, et perinataalne periood lõpeb esimese elunädalaga, võivad selle aja jooksul tekkinud haiguste kliinilised ilmingud püsida mitu kuud ja nende kahjulikud tagajärjed paljude eluaastate jooksul.

Perinataalsed haigused tekivad lootel kokkupuutel patogeensete teguritega, mis on tihedalt seotud ema ekstragenitaalse ja sünnitusabi patoloogiaga.

Perinataalne periood jaguneb kolmeks perioodiks: sünnieelne, intranataalne ja varajane vastsündinu.

Sünnituseelne periood algab sügoodi moodustumisega ja lõpeb sünnituse algusega. Ontogeneetilisest vaatenurgast on soovitav sünnituseelne periood jagada embrüonaalseks, varaseks looteks ja hiliseks looteks.

Erinevad ebasoodsad tegurid, mis mõjutavad inimkeha sünnituseelsel (embrüonaalsel) perioodil, võivad põhjustada kaasasündinud väärarenguid ja raseduse spontaanset katkemist varases staadiumis.

Kahjulikud mõjud lootele varases looteperioodis põhjustavad sageli loote elundite ja kudede kaalu vähenemist, samuti platsenta hüpoplaasiat. Emakasiseste haiguste kõige tüüpilisem kliiniline ilming sellel perioodil on emakasisese kasvupeetuse (IUGR) sümmeetriline vorm ja uteroplatsentaarse vereringe tõsine puudulikkus.

Erinevad kahjulikud mõjud lootele hilises looteperioodis põhjustavad loote morfofunktsionaalse küpsemise protsesside katkemist. Kroonilise uteroplatsentaarse vereringe puudulikkusega kaasneb IUGR asümmeetrilise vormi areng ja nakkuslikud tegurid põhjustavad ägedaid kaasasündinud haigusi - vastsündinu hemolüütilist haigust (HDN), hepatiiti, kopsupõletikku, müokardiiti, entsefaliiti jne.

Sünnitussisene periood arvestatakse sünnituse algusest kuni lapse sünnini. Vaatamata oma lühikesele kestusele on see periood loote ja vastsündinu tervise jaoks äärmiselt oluline, kuna sünnitusprotsessi tüsistused põhjustavad ebasoodsaid tagajärgi loote raske asfüksia ja sünnitrauma kujul.

Vastsündinute periood algab sünnihetkest ja lõpeb 28 täispäeva pärast sündi.

Vastsündinu perioodi jooksul on varane vastsündinu periood (sünnist kuni 6 päeva 23 tundi ja 59 minutit) ja hiline vastsündinu periood (7 päeva – 27 päeva 23 tundi 59 minutit).

Varasel vastsündinu perioodil lapse keha võivad ebasoodsalt mõjutada mõned sünnituseelsed tegurid (kroonilise emakasisese loote hüpoksia biokeemilised tagajärjed, ema antikehade (AT) tsütopatogeenne toime immuunkonflikti ajal, kaasasündinud infektsiooniga seotud nakkusprotsess), samuti vastsündinul tekkinud tegurid. periood (hüpotermia, pindaktiivse aine puudus, haiglanakkus jne).

APGAR SKORE (KLIINILISED JA LABORATOORILISED KRITEERIUMID)

Apgari vastsündinu hindamise kriteeriumid

	Mitte ühtegi	Vähem kui 100 / min	Rohkem kui 100 / min
	Puudub	Nõrk nutt (hüpoventilatsioon)	Tugev nutt (piisav hingamine)
Lihastoonus	Madal (laps on loid)	Mõõdukalt vähenenud (nõrgad liigutused)	Kõrge (aktiivsed liigutused)
Refleksid	Ei ole defineeritud		Karjuvad või aktiivsed liigutused
Naha värv	Sinine või valge	Raske akrotsüanoos	Täitsa roosa

Kui Apgari skoor 5 minutit pärast sündi on alla 7 punkti, on vaja jätkata lapse Apgari seisundi hindamist iga 5 minuti järel, kuni skoor jõuab 7 punktini.

Tervete vastsündinute nabaväädivere happe-aluse seisundi näitajad

pH kontsentratsioon tervetel täisealistel ja enneaegsetel imikutel vastsündinu perioodil

Eluaeg	pH täisajaga	pH enneaegsetel imikutel
48 tundi kuni 1 nädal*

Intratsellulaarne ja rakuväline puhversüsteem, kopsude ja neerude eritusfunktsioonid aitavad hoida arteriaalse vere pH-d vahemikus 7,35–7,45.

pO2 ja pCo2 näitajad tervete täisealiste ja enneaegsete imikute veres vastsündinu perioodil

Eluaeg	täisaegsetel imikutel mmHg.		enneaegsetel imikutel, mm Hg.
	pO 2 .	pCO 2	pO 2	pCO 2 .
15 minutit
30 min
60 min
1-6h*
6-24h*
48 h kuni 1 nädal*
2 nädalat**
3 nädalat**
1 kuu**

* Arteriaalse vere parameetrid.

** Kapillaarvere näitajad.

Reoveepuhastite seiret saab läbi viia mitmel viisil. Kõige invasiivsem, aga ka kõige täpsem meetod on arteriaalse vere gaasilise koostise määramine. Kui lapsel puuduvad näidustused arteriaalsete veresoonte kateteriseerimiseks, võetakse veri veenist või kapillaaridest.

pH, pO2 ja pCo2 tase tervetel vastsündinutel

arteriaalses, venoosses ja kapillaarveres

Veregaasi kriteeriumid täisaegsetele vastsündinutele:

● Hüpokseemia – p a O 2< 60 мм рт.ст.

● Hüperokseemia – p a O 2 > 80 mm Hg.

● Hingamisteede atsidoos - p a CO 2 >45 mm Hg. ja pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Hingamisteede alkaloos – p a CO 2<35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Laste seisundi hindamine Apgari ja Zalinga järgi (laborinäitajad

arteriaalne kapillaarveri)

(E. Saling, 1972)

Apgari skoor, punktid	Zalingi skaala		Seisundi kliiniline hindamine
		BE (baasliigne)
			Optimaalne
	7,2 - 7,29	Kerge metaboolne atsidoos, suureneb	Rahuldav
		Kerge metaboolne atsidoos on lähemal või mõõdukas (mõõdukas)	Kerge depressioon
		Progresseeruv metaboolne atsidoos (märgitud)	Mõõdukas depressioon
		Raske metaboolne atsidoos	Raske depressioon

FÜÜSILISE ARENGU INDIKAATORID,

VASTSÜNDINUD KÜPSUSKraadi KRITEERIUMID